黃金雙

胎盤早剝并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析

黃金雙

目的 探討胎盤早剝并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的早期診斷及治療。方法 胎盤早剝并發(fā)DIC的患者28例為觀察組，胎盤早剝未并發(fā)DIC的患者28例為對照組，回顧性分析兩組患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 觀察組患者年齡高于對照組，定期產(chǎn)檢率低于對照組，發(fā)生胎盤早剝至就診時(shí)間間隔及產(chǎn)前出血量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功能各參數(shù)及ISTH評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 胎盤早剝孕婦出現(xiàn)癥狀應(yīng)及早就診，聯(lián)合應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)室檢查可提高胎盤早剝并發(fā)DIC的診斷率，發(fā)生重度胎盤早剝后應(yīng)及早終止妊娠。

胎盤早剝 彌漫性血管內(nèi)凝血 凝血功能

胎盤早剝（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤早剝在西方國家的發(fā)病率0.5%～1%［2］，在發(fā)展中國家達(dá)4.5%［3］。胎盤早剝起病急、發(fā)展快，處理不及時(shí)可危及母兒生命。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是胎盤早剝嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧性分析2006年1月至2014年6月本院胎盤早剝并發(fā)及未并發(fā)DIC的56例患者的臨床資料，探討胎盤早剝并發(fā)DIC的臨床特征。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者56例，胎盤早剝發(fā)并DIC患者28例為觀察組，年齡19～42歲，發(fā)病時(shí)孕周21.5～42周，定期產(chǎn)檢者2例。胎盤早剝末并發(fā)DIC患者28例為對照組，年齡18～37歲，孕周24.3～40.1周，定期產(chǎn)檢10例。兩組患者均為III度胎盤早剝，分娩方式均為剖宮產(chǎn)分娩。觀察組中，因出血4例患者行宮腔紗條填塞止血術(shù)，1例行宮腔球囊填塞術(shù)，1例行子宮B-Lynch縫合術(shù)，4例行子宮次全切除術(shù)。對照組患者中均未行上述止血術(shù)式。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤早剝的診斷按婦產(chǎn)科第八版教材，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及超聲檢查，并經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤有凝血塊壓跡診斷，分度按照sher的分類法［1］，根據(jù)胎盤剝離面積分為I、II、III度。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，同時(shí)有以下≥3項(xiàng)異常：（1）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或進(jìn)行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或＞4.0g/L，或呈進(jìn)行性下降。（3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L 或血漿D-D 水平增高（陽性）。（4）PT延長或縮短＞3s，APTT延長或縮短＞10s。（5）血漿纖溶酶原抗原＜200mg/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（x±s）

2.2兩組患者凝血功能比較 見表2。

表2　兩組患者凝血功能比較［n（%）］

3　討論

產(chǎn)科DIC的誘因通常有羊水栓塞，死胎滯留，子癇，胎盤早剝等［5］。Rattray等［6］報(bào)道49例DIC患者中37%由胎盤早剝引起，居首位。本院近9年來產(chǎn)科DIC患者71例，其中28例由胎盤早剝引起，占39%，可見胎盤早剝是產(chǎn)科DIC的重要誘因。胎盤剝離持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生DIC的可能性越大。本資料中觀察組患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等臨床癥狀到就診的時(shí)間間隔明顯大于對照組（P＜0.05），因而胎盤早剝患者及時(shí)就診對于防止發(fā)生DIC十分重要。觀察組患者年齡顯著高于對照組，定期產(chǎn)檢率較低。可能與高齡孕產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝的的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如妊娠期高血壓疾病，并且由于未定期產(chǎn)檢，未正規(guī)治療，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)展快，病情嚴(yán)重。大量的臨床實(shí)踐表明，當(dāng)出血量越多，越易繼發(fā)凝血功能障礙及DIC。

盡管實(shí)驗(yàn)室的檢測在DIC的診斷及監(jiān)測方面很重要，但目前尚無單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)室檢查有足夠的敏感性和特異性來明確診斷DIC。妊娠期人體內(nèi)的多種凝血因子濃度顯著升高，血液處于高凝狀態(tài)，因此正常妊娠時(shí)PT和APTT均縮短。而當(dāng)凝血因子減少＞50%，PT和APTT則會(huì)延長。Montagnana M等［7］認(rèn)為，50%～75%的DIC患者會(huì)出現(xiàn)PT和APTT延長，本資料結(jié)果與之接近。DIC時(shí)TT延長較PT和APTT延長發(fā)生早。纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體是DIC的一個(gè)敏感指標(biāo)，但由于正常妊娠時(shí)會(huì)升高，故特異性差。常用的DIC評分系統(tǒng)主要是ISTH評分系統(tǒng)，一項(xiàng)有217名患者參與的研究認(rèn)為ISTH評分系統(tǒng)具有91%的敏感性和97%的特異性［8］，遺憾的是該評分系統(tǒng)尚未在產(chǎn)科患者中充分證實(shí)。本資料中，觀察組有85.7%的患者ISTH評分≥5分，而對照組無一例評分達(dá)5分。作者認(rèn)為，該評分系統(tǒng)在胎盤早剝并發(fā)DIC的診斷中同樣有較高的特異性和敏感性。另外，TT的變化較PT、APTT的變化更早出現(xiàn)，而ISTH評分僅包含PT一項(xiàng)，是否可將TT這一指標(biāo)納入該評分系統(tǒng)值得進(jìn)一步研究。

本資料中，兩組患者均為III度胎盤早剝，易并發(fā)或已并發(fā)DIC，如不盡早終止妊娠，病情加重，有切除子宮甚至危及母兒生命的可能。故兩組患者均在入院后＜1h行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。當(dāng)失血性休克導(dǎo)致DIC時(shí)，啟動(dòng)大輸血方案是很重要的，包括紅細(xì)胞懸液，新鮮冰凍血漿，血小板以1：1：1的比例輸入，必要時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原［9］。

綜上所述，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，使孕婦能夠出現(xiàn)癥狀及早就診，聯(lián)合應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)室檢查做到早期診斷并及早終止妊娠治療原發(fā)病，是預(yù)防胎盤早剝發(fā)生DIC的關(guān)鍵。根據(jù)病情動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，適當(dāng)予血制品的補(bǔ)充對于改善預(yù)后具有重要的作用。

1謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.129～131

2Pariente G， Wiznitzer A， Sergienko R， et al. Placental abruption： Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med， 2011，24（5）： 698～702.

3Bibi S， Ghaffar S， Pir MA， et al. Risk factors and clinical outcome of placental abruption： A retrospective analysis.J Pak Med Assoc， 2009，59（10）：672～674.

4陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.2615～2620.

5Thachil J， Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev，2009，23（4）：167～176.

6Rattray DD， O'Connell CM， Baskett TF.Acute disseminated intravascular coagulation In obstetrics： a tertiary centre population review （1980 to 2009） .J Obstet Gynaecol Can， 2012，34（4）：341～347.

7Montagnana M， Franchi M， Danese E，et al. Disseminated intravascular coagulation in obstetric and gynecologic disorders.Semin Thromb Hemost， 2010，36（4）：404～418.

8Bakhtiari K， Meijers JC， de Jonge E，et al. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med， 2004，32（12）：2416～2421.

9Onwuemene O， Green D， Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012： predicting the future. Int J Gynaecol Obstet，2012，119（1）：3～5.

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