葉玲　俞頌平　藍(lán)淑琴

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障

葉玲俞頌平藍(lán)淑琴

目的 觀察白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效。方法 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障50例（54眼），對(duì)手術(shù)前后的視力、眼壓、中央前房深度、房角開放距離（AOD）及房角開放度（OA）進(jìn)行對(duì)照觀察。結(jié)果 術(shù)后第1天及1年的視力較術(shù)前顯著提高。術(shù)后1年眼壓（13.4±2.8）mmHg，較術(shù)前明顯降低；前房深度（3.56±0.21） mm，房角開放距離（78±27）μm，房角開放度（30.23±8.56）°，均較術(shù)前明顯增加。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(shù)能加深前房，分離房角粘連，開放房角，有效控制眼壓，提高視力，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中使用房角鏡輔助觀察，使手術(shù)更有針對(duì)性，便于術(shù)后房角情況的隨診。

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù) 房角分離術(shù) 青光眼 閉角型 房角鏡

青光眼和白內(nèi)障是老年人多發(fā)的常見疾病。以往采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，能提高視力并有效控制眼壓，但術(shù)后有淺前房、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥［1］。作者應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者50 例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院 2011 年 6 月至2013 年8月收治的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者 50 例（52眼），其中男16例（16眼），女34 例（36眼）； 年齡66～84歲，平均（72.4±5.2）歲。眼壓 23～54 mmHg，平均眼壓（28.9±3.2）mmHg。房角鏡檢查房角均有不同程度粘連，粘連范圍：180° ～270° 38眼，≥270°14眼；晶狀體有不同程度的混濁。排除標(biāo)準(zhǔn)：由新生血管、外傷、眼內(nèi)炎癥導(dǎo)致的急性閉角性青光眼，伴有眼底病變，既往有青光眼手術(shù)、及青光眼大發(fā)作病史者。

1.2方法 患者入院后先予藥物控制眼壓，盡量將眼壓下降至＜21mmHg。藥物不能控制者，予前房穿刺放液控制眼壓［2］。手術(shù)前0.5h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，奧普卡因行表面麻醉3次，順時(shí)針于11點(diǎn)方向行透明角膜切口，3點(diǎn)方向做側(cè)切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后行白內(nèi)障超聲乳化吸出，吸凈皮質(zhì)，植入人工晶狀體至囊袋，前房注入粘彈劑行360°房角粘連鈍性分離，用房角鏡動(dòng)態(tài)觀察房角情況，未分離部位予虹膜恢復(fù)器輔助分離，吸除粘彈劑后關(guān)閉切口，結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，包扎術(shù)眼 。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年行視力、眼壓檢查，并常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查。術(shù)前及術(shù)后1年行前房角鏡檢查，觀察房角粘連情況，采用超聲生物顯微鏡（UBM）測(cè)量手術(shù)前后前房深度，Pavlin 法［3］檢測(cè)房角開放距離（AOD）及房角開放度（OA）。同時(shí)，觀察術(shù)后并發(fā)癥，隨診1年。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 軟件。用t檢驗(yàn)手術(shù)前后眼壓，UBM下前房深度、房角開放距離及房角開放度的改變，用秩和檢驗(yàn)手術(shù)前后視力的改變。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力的比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年視力和術(shù)前比較均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　手術(shù)前后視力的比較

2.2手術(shù)前后眼壓比較 術(shù)前平均眼壓（28.9±3.2）mmHg，術(shù)后1個(gè)月平均眼壓（11.6±3.4）mmHg，術(shù)后3個(gè)月平均眼壓（12.2±2.9）mmHg，術(shù)后6個(gè)月平均眼壓（12.6±3.2）mmHg，術(shù)后1年平均眼壓（13.4±2.8）mmHg。術(shù)后眼壓和術(shù)前比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3UBM下前房深度、房角開放距離、房角開放度的比較 手后1年中央前房角深度、房角開放距離、房角開放度較手術(shù)前明顯增加，見表2。

表2　手術(shù)前后UBM下前房深度、房角開放距離、房角開放度的比較（x±s）

2.4隨訪及并發(fā)癥情況 術(shù)中8例出現(xiàn)Ⅰ°前房出血，術(shù)后＜2d吸收；6例房角仍有部分粘連（＜60°），詳細(xì)詢問病史術(shù)前均有多次發(fā)作病史，其中2例術(shù)后眼壓仍高，需要藥物控制眼壓；術(shù)后早期5例出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素抗炎治療后吸收。

3　討論

閉角型青光眼患者在解剖上存在眼部解剖結(jié)構(gòu)異常：前房特別是周邊前房淺、晶狀體厚、周邊虹膜厚、睫狀體相對(duì)位置靠前、眼軸短等［4］。隨著年齡增加，晶狀體膨脹，懸韌帶松弛，晶體位置前移，前房體積持續(xù)變小，瞳孔阻滯因素增強(qiáng)，誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)生的作用增強(qiáng)。瞳孔阻滯和高褶虹膜是閉角型青光眼發(fā)病的兩大機(jī)制，晶體摘除，可同時(shí)解決這兩大問題［5～7］，同時(shí)去除白內(nèi)障對(duì)視力的影響，既能提高視力又能有效控制眼壓。本資料手術(shù)前后眼壓及視力均較術(shù)前改善也進(jìn)一步證實(shí)。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)為閉合式手術(shù)，手術(shù)過程中，灌注液在前房的壓力引起房角再度開放或粘連減少，使周邊房角開放［8］，同時(shí)術(shù)中灌注液對(duì)房角的反復(fù)沖洗，可對(duì)小梁網(wǎng)起到清洗的作用，并對(duì)術(shù)前粘附在小梁網(wǎng)上的色素、細(xì)胞等進(jìn)行沖涮清洗，增加小梁網(wǎng)的通透性［9］。但鄭東健等［10］對(duì)28例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后的房角檢查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48%患者的房角粘連范圍未減少。因此，需進(jìn)一步分離粘連的房角，采用粘彈劑填充鈍性分離360°房角。但王華等［11］對(duì)55眼房角粘連＞180°的青光眼患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合內(nèi)窺鏡下的房角分離術(shù)時(shí)，首次僅用粘彈劑分離房角時(shí)發(fā)現(xiàn)僅23.6%的房角全部分離，故需進(jìn)一步行機(jī)械分離房角。選擇房角鏡觀察房角開放情況，在仍有粘連的位置再用虹膜恢復(fù)器機(jī)械壓迫分離房角。這樣對(duì)粘連的房角至少有兩次分離，而粘連牢固的房角經(jīng)歷灌注液、粘彈劑及機(jī)械壓迫分離，基本上能成功分離粘連的房角，僅6例房角仍有部分粘連（＜60°），考慮和術(shù)前病程長(zhǎng)，反復(fù)青光眼小發(fā)作，房角粘連時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本資料中，隨訪結(jié)束時(shí)仍有2例眼壓高，但能用一種藥物控制眼壓，術(shù)后檢查房角均有部分粘連（＜60°）。追問病史，患者在術(shù)前均有反復(fù)多次青光眼小發(fā)作病史，考慮還是和術(shù)前病程長(zhǎng)，反復(fù)青光眼發(fā)作，房角粘連時(shí)間久，小梁網(wǎng)功能嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。故術(shù)前病史詢問非常重要，若術(shù)前有反復(fù)青光眼發(fā)作病史，還需慎重選擇該手術(shù)方式，最好選擇白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。同時(shí)，對(duì)術(shù)后房角下房角的情況進(jìn)行隨診，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年行房角鏡檢查，粘連范圍和程度與手術(shù)中檢查一致，分離的房角均未重新發(fā)生粘連。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)房角是否會(huì)有新的粘連還需進(jìn)一步隨診觀察。因此，術(shù)中應(yīng)用房角鏡觀察房角情況，有目的的對(duì)粘彈劑仍未分離的房角進(jìn)行鈍性分離，更有針對(duì)性，便于術(shù)后房角情況的隨診。本資料術(shù)中主要并發(fā)癥為房角出血，通過繼續(xù)推注粘彈劑就能止血，手術(shù)后有8例出現(xiàn)Ⅰ°前房出血，均在術(shù)后＜2d吸收。術(shù)后早期5例出現(xiàn)前房滲出，考慮和急性發(fā)作炎癥反應(yīng)較重有關(guān)。房角分離相當(dāng)于做青光眼的內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無濾過泡，不存在淺前房、濾過泡瘢痕化的并發(fā)癥?？梢钥闯龇拷欠蛛x術(shù)中以及手術(shù)后均無明顯的房角損傷和嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，對(duì)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，可以加深前房，開放房角，有效控制眼壓，提高視力，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中使用房角鏡輔助觀察，使手術(shù)更有針對(duì)性，便于術(shù)后房角情況的隨診。

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