吳娟子　陳建華　范翠芳　劉玉凌　段志珍

Cook球囊用于孕晚期羊水過少促宮頸成熟的療效評(píng)價(jià)

吳娟子陳建華范翠芳劉玉凌段志珍

目的 探討Cook宮頸擴(kuò)張球囊用于孕晚期羊水過少引產(chǎn)的有效性和安全性。方法 羊水過少孕婦47例為球囊組，選擇同期羊水正常的陰道分娩孕婦150例為對(duì)照組。分析球囊臨床應(yīng)用的有效性和安全性。結(jié)果 Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟有效率97.87%，引產(chǎn)有效率97.67%，陰道分娩率68.09%，剖宮產(chǎn)率31.91%。球囊組活躍期（149.45±162.390）min短于對(duì)照組（165.46±41.698）min，球囊組第二產(chǎn)程（37.45±30.522）min短于對(duì)照組（54.14±19.545）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。球囊組從上水囊至分娩的平均時(shí)間（1385.38±404.347）min。兩組在圍生兒結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。球囊組無一例發(fā)生宮縮過度刺激及宮縮過頻，2例體溫＞37.5℃（4.26%），經(jīng)過抗感染治療后均痊愈出院。結(jié)論 Cook宮頸擴(kuò)張球囊應(yīng)用于孕晚期羊水過少，引產(chǎn)成功率高，是一種有效又安全的引產(chǎn)裝置。

Cook宮頸擴(kuò)張球囊 羊水過少 促宮頸成熟

適當(dāng)?shù)难蛩烤哂斜Ｗo(hù)胎兒和母體的作用，羊水過少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號(hào)。羊水過少的孕婦，若妊娠已足月，胎兒已成熟宜及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方式包括剖宮產(chǎn)和引產(chǎn)，宮頸成熟度是引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵?！睹绹?guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)盟引產(chǎn)指南》推薦使用雙球囊裝置機(jī)械性擴(kuò)張宮頸從而促宮頸成熟［1］。作者應(yīng)用Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月至2014年5月在本院分娩，住院前＜3d B超檢查提示羊水指數(shù)（AFI）＜8cm，單胎頭位孕婦47例為球囊組，排除胎膜早破，內(nèi)外科合并癥，頭盆不稱，胎兒窘迫及陰道炎。采用GE500彩色超聲診斷儀，探頭頻率2. 5～ 5. 0MHz。孕婦頭高30°平臥，平靜呼吸，除對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)掃查外，以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分成4個(gè)象限，測(cè)量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和得到羊水指數(shù)（AFI）。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)AFI＜8 cm即超聲診斷為可疑羊水過少［2］。選取同期羊水正常的陰道分娩孕婦150例為對(duì)照組。

1.2方法 患者排空膀胱取截石位，外陰陰道消毒后行陰道檢查宮頸評(píng)分，窺陰器張開陰道暴露宮頸，再次陰道及宮頸消毒。將雙球囊置入宮頸并往前推送，直至兩只球囊均進(jìn)入宮頸管內(nèi)口上方，用0.9%氯化鈉注射液30ml注入標(biāo)有“U”（代表宮頸球囊閥 ） 的紅色閥，子宮球囊擴(kuò)張后將雙球囊尾端回拉至陰道，球囊位于宮頸外口，用0.9%氯化鈉注射液30ml注入標(biāo)有“V”（代表陰道球囊閥 ） 的綠色閥，取出陰道窺器，繼續(xù)分別以30ml及20ml增量輪流往各球囊內(nèi)注0.9%氯化鈉注射液，直至每只球囊內(nèi)液體達(dá) 80ml。外端紗布包裹后置于患者大腿內(nèi)側(cè)，操作完畢再次聽胎心。產(chǎn)婦置球囊后可正常自由活動(dòng)，聽胎心1次/4h，12h后取出雙球囊，在取出同時(shí)再次行宮頸評(píng)分，實(shí)施人工破膜。觀察30min，如無規(guī)律宮縮，則靜脈注射催產(chǎn)素誘發(fā)宮縮，并由專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）促宮頸成熟有效率：置Cook宮頸擴(kuò)張球囊前與取出球囊后檢查宮頸成熟情況并評(píng)分（Bishop法）。顯效：Bishop 評(píng)分提高≥3分。有效：評(píng)分提高≥2分。無效：評(píng)分提高 ＜2 分。促宮頸成熟有效率為顯效+有效占總引產(chǎn)數(shù)的比例。（2）引產(chǎn)有效率：引產(chǎn)＜72h臨產(chǎn)為引產(chǎn)有效［3］，否則為無效。（3）感染情況評(píng)價(jià)：測(cè)定兩組產(chǎn)婦體溫，3次/d，排除飲食及其他因素的影響，體溫＞37.5℃認(rèn)為存在感染。（4）活躍期及第二產(chǎn)程時(shí)間的比較。（5）分娩方式：自然分娩，產(chǎn)鉗，胎吸及剖宮產(chǎn)率。（6）圍生兒結(jié)局：胎兒窘迫率，羊水Ⅲ度污染率，新生兒窒息率，圍生兒病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。用t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1球囊組促宮頸成熟有效率及引產(chǎn)有效率 球囊組促宮頸成熟顯效40例，促宮頸成熟有效6例，無效1例。球囊組促宮頸成熟有效率為97.87%。取出球囊后，1例因破水羊膜呈血性行剖宮產(chǎn)（術(shù)中證實(shí)為前置胎盤），1例因球囊取出后胎心監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)頻繁早期減速行剖宮產(chǎn)，2例分別因取球囊后破膜羊水Ⅱ度和Ⅲ度污染行剖宮產(chǎn)，引產(chǎn)＜72h臨產(chǎn)或分娩42例（僅臨產(chǎn)未能陰道分娩10例，陰道分娩32例），1例因催產(chǎn)素未能有效誘發(fā)宮縮引產(chǎn)失敗，引產(chǎn)有效率97.67%。

2.2兩組患者一般情況比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組一般情況比較（x±s）

2.3兩組患者產(chǎn)程時(shí)間比較 球囊組從上水囊至分娩的平均時(shí)間（1385.38±404.347）min，即平均在＜23h分娩。見表2。

表2　兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（x±s）

2.4球囊組分娩方式 球囊組陰道分娩32例，陰道分娩率68.09%，剖宮產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)率31.91%，無一例通過產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)終止妊娠。

2.5兩組圍生兒結(jié)局的比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組圍生兒結(jié)局的比較

2.6球囊組副作用 2例體溫＞37.5℃，無一例發(fā)生宮縮過度刺激及宮縮過頻。

3　討論

羊水過少是指妊娠晚期羊水量＜300ml，發(fā)生率0.5%～5.5%，與正常妊娠比較，輕度羊水過少圍生兒病死率增高13倍，而重度羊水過少病死率增高47倍。在排除胎兒畸形后，妊娠晚期羊水過少常為胎盤功能不良及慢性胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)。妊娠晚期、尤其在分娩過程中羊水過少，緩沖作用減弱，子宮壁緊裹胎體，宮縮時(shí)臍帶受壓的機(jī)會(huì)增大，加之胎兒長(zhǎng)期慢性宮內(nèi)缺血缺氧，因此在分娩過程中容易發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息等并發(fā)癥。根據(jù)孕婦的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞綄?duì)于降低圍生兒病死率十分重要。剖宮產(chǎn)不失為一個(gè)避免不良結(jié)局發(fā)生的有效措施，然而剖宮產(chǎn)有其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其剖宮產(chǎn)后再次妊娠和分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加。傳統(tǒng)方法為靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，但常因?qū)m頸不夠成熟而導(dǎo)致引產(chǎn)成功率低、剖宮產(chǎn)率高。宮頸Bishop評(píng)分越高，表明宮頸成熟度越好，引產(chǎn)成功率越高，評(píng)分 ＜6 分時(shí)，成功率20%，評(píng)分 ＞9 分時(shí)成功率可達(dá) 100%［4］。因此，如何提高宮頸成熟度成為羊水過少患者能否成功陰道分娩的關(guān)鍵因素。

Cook宮頸擴(kuò)張球囊是一種硅膠雙球囊設(shè)備，將雙球囊（陰道球囊和宮頸球囊 ） 分別置于宮頸內(nèi)外口，通過緩慢溫和的機(jī)械刺激產(chǎn)生漸進(jìn)性擴(kuò)張宮頸的作用，另外球囊對(duì)宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌內(nèi)源性前列腺素起到促進(jìn)宮頸成熟的作用。置球囊后至次日晨球囊取出前，孕婦可在普通病房待產(chǎn)，僅少數(shù)孕婦上球囊后30min會(huì)感覺下腹不規(guī)則脹痛，但常自行緩解，無需特殊處理。

本資料顯示，Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟過程中未見子宮過度刺激及子宮破裂的病例發(fā)生，臨床上也未見此類嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟有效率為97.87%，引產(chǎn)有效率為97.67%，陰道分娩率為68.09%，剖宮產(chǎn)率為31.91%。其中成功陰道分娩率與楊霄等報(bào)道的71.8%相當(dāng)，與催產(chǎn)素靜脈注射引產(chǎn)（56.4%）比較存在明顯優(yōu)勢(shì)［5］。球囊組活躍期及第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，球囊組平均從上水囊至分娩的時(shí)間為23h。宮頸成熟狀態(tài)與引產(chǎn)成功與否、臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)程長(zhǎng)短密切相關(guān)，Cook宮頸擴(kuò)張球囊可有效軟化宮頸，促宮頸成熟，達(dá)到縮短產(chǎn)程，減少胎兒窘迫發(fā)生的可能性。竇娜等［6］的研究表明應(yīng)用雙球囊促宮頸成熟成功率高達(dá) 97.6%，陰道分娩率為 73.8%，與本資料相似。可見Cook 宮頸擴(kuò)張球囊因無藥物作用，促宮頸成熟溫和，未見引起子宮強(qiáng)直收縮及過度刺激的病例，不影響圍生兒結(jié)局。

球囊組無一例發(fā)生宮縮過度刺激及宮縮過頻，有2例體溫＞37.5℃（4.26%），經(jīng)過抗感染治療后均痊愈出院。球囊促宮頸成熟屬于有創(chuàng)操作，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇產(chǎn)婦，操作前應(yīng)排除陰道炎及胎膜早破，放置球囊時(shí)注意嚴(yán)格消毒及無菌操作，球囊頂端避免接觸陰道壁，待產(chǎn)過程中注意監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)查血象排除感染。人工破膜12h后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)者，也應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

綜上所述，Cook宮頸擴(kuò)張球囊應(yīng)用于孕晚期羊水過少，引產(chǎn)成功率高，舒適、方便、省時(shí)，是一種有效又安全的引產(chǎn)裝置。

1ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.107：induction of labor.Obstet Gynecol， 2009， 114（2Pt1）：386～397.

2豐有吉，沈鏗，馬丁，等.婦產(chǎn)科學(xué).第二版..北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.78～79.

3李站清，賈蘭云，李自新.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)效果觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志. 1999，15（5 ），242～243.

4Rath W. A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient setting. J Perinat Med，2005，3（36）：491～499.

5楊霄，羅丹.COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的有效性、安全性及使用技巧.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）.2014，10（3）：300～304.

6竇娜，周紅輝，高志英.Cook 宮頸擴(kuò)張球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟的臨床研究.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（8）：836～838.

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科