周俊　劉堅(jiān)　崔海東　陳洪剛　趙靜　羅中堯★

鉬靶聯(lián)合超聲雙定位精準(zhǔn)旋切器切除乳腺微鈣化灶的療效

周俊劉堅(jiān)崔海東陳洪剛趙靜羅中堯★

目的 比較鉬靶聯(lián)合超聲雙定位下精準(zhǔn)旋切器切除與鉬靶定位下手術(shù)切除乳腺微鈣化灶的療效。方法 鉬靶發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶且觸診陰性患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組95例（單定位手術(shù)鈣化98處）、觀察組105例（雙定位旋切鈣化107處），標(biāo)本攝X線片送病理檢查，分析微鈣化灶病理特征、兩組定位方式精準(zhǔn)度及手術(shù)效果。結(jié)果 205處微鈣化灶均一次性定位成功完整切除，病理檢查結(jié)果：乳腺癌24例（導(dǎo)管原位癌17例）、非典型增生25例，兩組患者惡性概率及病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在定位精準(zhǔn)度、術(shù)中二次切除率、標(biāo)本重量及術(shù)后外觀效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 乳腺微鈣化灶對(duì)早期乳腺癌特別是導(dǎo)管原位癌有重要診斷價(jià)值，同時(shí)可能與非典型增生關(guān)系密切。鉬靶聯(lián)合超聲雙導(dǎo)絲定位下精準(zhǔn)旋切器切除乳腺微鈣化灶較傳統(tǒng)單定位手術(shù)切除，具有定位精準(zhǔn)、二次切除率低、損傷小、保持乳房外觀等優(yōu)點(diǎn)。

乳腺微鈣化灶 早期乳腺癌 鉬靶定位 超聲定位 乳腺精準(zhǔn)旋切器

乳腺癌已成為危害我國(guó)婦女健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期診斷能顯著改善乳腺癌患者的預(yù)后。乳腺微鈣化灶在乳腺癌早期診斷有重要的臨床意義，由于微鈣化臨床無(wú)法觸及，如何精確定位并完整切除則成為乳腺外科亟待解決的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外金屬鉤針定位開(kāi)放手術(shù)（WGL）已逐漸被穿刺活組織病理檢查取代，但對(duì)于特殊部位的鈣化，WGL仍有優(yōu)勢(shì)。作者改進(jìn)WGL，應(yīng)用鉬靶聯(lián)合超聲雙定位后使用自主研發(fā)的乳腺精準(zhǔn)旋切器［9］切除微鈣化灶，獲得滿意效果。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年4月至2014年4月本院經(jīng)乳腺鉬靶診斷乳腺微鈣化灶患者200例。均為女性，年齡24～68歲，平均年齡46.5歲，臨床觸診陰性，乳腺鉬靶僅發(fā)現(xiàn)微鈣化灶，BI-RADS均為IV級(jí)，不伴腫塊或結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)在乳腺彩超檢查中成像不清。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組95例（98處）予鉬靶導(dǎo)絲定位病灶后傳統(tǒng)外科手術(shù)切除。觀察組105例（107處）予鉬靶聯(lián)合超聲雙定位后使用乳腺精準(zhǔn)旋切器切除病灶。

1.2設(shè)備與器材 GE公司乳腺全屏數(shù)字鉬靶X線攝影機(jī)及三維立體定位系統(tǒng)，巴德20G雙鉤乳腺定位針；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率13MHz，ANGIO-TECH 21G 單鉤乳腺定位針。乳腺病灶精準(zhǔn)旋切器（專利號(hào)200910099174.7），旋切刀直徑為1.8cm。

1.3定位及手術(shù)過(guò)程 兩組患者均先予以鉬靶立體定位：取坐位，將微鈣化灶固定于定位窗區(qū)域中，分別行水平位、左右15°斜位三維立體定位，通過(guò)計(jì)算機(jī)確定微鈣化三維坐標(biāo)值（X、Y、Z）。皮膚消毒鋪巾、麻醉后，將巴德20G雙鉤定位針置于針架垂直刺入皮膚，攝X線片確認(rèn)針尖在微鈣化中央的位置，必要時(shí)調(diào)整Z差值為-5～-10mm（由乳房致密程度決定），釋放定位針的針鞘將“Y”針尖打開(kāi)，再次攝X線片確定位置準(zhǔn)確（導(dǎo)絲距離病灶＜5mm）后拔出針鞘。轉(zhuǎn)換至乳腺攝影模式，內(nèi)外側(cè)位（ML）攝質(zhì)檢片明確定位“Y”針尖與鈣化位置關(guān)系。敷料固定，限制患側(cè)肢體活動(dòng)。對(duì)照組即至手術(shù)室行傳統(tǒng)外科手術(shù)切除針尖周圍2cm乳腺組織。觀察組則至手術(shù)室超聲探查鉬靶導(dǎo)絲末端并標(biāo)記鈣化體表位置，皮膚消毒，麻醉成功后，21G單鉤定位針垂直皮膚進(jìn)針，針尖到達(dá)鉬靶導(dǎo)絲末端時(shí)，退出針鞘。取皮膚2.5cm切口，特制拉鉤分刮皮下脂肪，暴露腺體，以單鉤定位針中心旋轉(zhuǎn)乳腺精準(zhǔn)切除器進(jìn)入鈣化部位，對(duì)“Y”針尖周圍腺體進(jìn)行直徑約1.8cm圓柱形精準(zhǔn)切除，直至乳房后間隙，標(biāo)記標(biāo)本12點(diǎn)方向，置于帶刻度標(biāo)本臺(tái)。兩組標(biāo)本均術(shù)中攝X線片后送冷凍病理檢查，必要時(shí)追加切除以確保鈣化灶完整切除及切緣陰性。病理分類依據(jù)WHO 腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列（2004 版），臨床分期按美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）第七版乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.4術(shù)后外觀效果 依據(jù)乳房順應(yīng)性測(cè)定衡量上述兩種活檢方法的損傷大小，評(píng)價(jià)術(shù)后外觀效果。具體指患者站立與仰臥時(shí)，從乳房正面觀，乳頭與乳房下皮膚皺褶距離的差值。手術(shù)側(cè)差值達(dá)健側(cè)＞85%評(píng)價(jià)為良好，反之評(píng)價(jià)為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計(jì)量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1微鈣化灶與乳腺癌 200例患者205處微鈣化灶完整切除，5例行雙側(cè)鈣化灶切除（對(duì)照組3例、觀察組2例）。24例（11.7%）病理檢查為惡性，17例為導(dǎo)管原位癌（70.8%），7例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（4例Ia期、2例Ib期、1例IIa期），導(dǎo)管原位癌與不典型增生34例（16.1%）。兩組患者年齡、惡性概率及病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2微鈣化灶的精準(zhǔn)定位 兩組所有病灶均一次性定位成功（導(dǎo)絲距離病灶＜5mm），觀察組92例（86.0%）導(dǎo)絲位于鈣化內(nèi)部，15例在鈣化組織邊緣，精準(zhǔn)度顯著高于對(duì)照組70.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。

2.3微鈣化灶的手術(shù)效果及術(shù)后隨訪 兩組定位操作未出現(xiàn)出血、脫位。對(duì)照組1例及觀察組4例患者出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，經(jīng)吸氧休息后緩解，術(shù)后各1例出現(xiàn)血腫，經(jīng)局部引流后愈合。17例原位癌患者中13例行Ⅱ期腫塊擴(kuò)大切除加術(shù)后放療，4例行單乳切除術(shù)。7例浸潤(rùn)性癌患者中5例行保乳根治手術(shù)，2例根據(jù)患者意愿行改良根治術(shù)。兩組患者后續(xù)均術(shù)后隨訪，對(duì)照組中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，觀察組中位隨訪時(shí)間11月，隨訪期間24例乳腺癌未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，微鈣化病理證實(shí)為良性的患者中未出現(xiàn)新發(fā)乳腺癌。

表1　兩組微鈣化灶病理特征及療效比較（x±s）

3　討論

3.1微鈣化的診斷價(jià)值 早期乳腺癌常無(wú)臨床體征，早期診斷是早期治療的前提，因此如能提高乳腺原位癌或微浸潤(rùn)癌的檢出率并及時(shí)治療，將改善乳腺癌患者的預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道，90%的導(dǎo)管原位癌通過(guò)X線普查發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為乳腺內(nèi)不伴腫塊的單純微小鈣化［1，2］，文獻(xiàn)報(bào)道［3］，BI-RADS IV級(jí)的鈣化灶惡性率3%～94%，其中原位癌占總惡性率的43%。本資料惡性率11.7%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，但惡性病變中原位癌比例為70.8%，浸潤(rùn)性乳腺癌也多為早期，同時(shí)發(fā)現(xiàn)非典型增生發(fā)生率達(dá)12.2%，均高于既往文獻(xiàn)報(bào)道［4］。

3.2微鈣化灶的精準(zhǔn)定位 超聲檢查由于受到儀器性能、探頭頻率和檢查者經(jīng)驗(yàn)等影響，對(duì)無(wú)腫塊型的微鈣化灶檢出率較低。WGL曾是處理不可觸及鈣化病灶的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前常用方法有真空輔助抽吸活檢（VAB）、高級(jí)乳腺活檢（ABBI）［5］。VAB與ABBI創(chuàng)傷小，但不能完整切除病灶，同時(shí)切緣無(wú)法評(píng)估，假陰性率高，無(wú)法活檢特殊部位的鈣化，針對(duì)VAB的盲區(qū)，本資料中改進(jìn)傳統(tǒng)WGL，在鉬靶定位針附近，經(jīng)高頻超聲仔細(xì)探查后，有38%超聲檢查陰性患者可探及微鈣化灶。為此，作者提出雙定位法，即在鉬靶導(dǎo)絲定位后，攝X線片明確導(dǎo)絲末端與鈣化灶的位置關(guān)系，然后再經(jīng)超聲引導(dǎo)下垂直皮膚置入新導(dǎo)絲定位鈣化，若未見(jiàn)鈣化灶則結(jié)合X線片將定位針置于在鉬靶下定位的導(dǎo)絲末端周圍。

3.3微鈣化灶的手術(shù)技術(shù)及后續(xù)治療 以往鈣化定位后開(kāi)放活檢，存在以下缺點(diǎn)：（1）乳腺組織易被牽拉，為了保證切緣，常導(dǎo)致切除范圍大，影響乳房外觀。（2）切除的標(biāo)本切緣不規(guī)則，易出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，當(dāng)需要追加切除，也難以定位切除方向。（3）大塊標(biāo)本做術(shù)中冷凍病理取材時(shí)，肉眼觀鈣化灶與正常組織難辨別、取材有時(shí)需反復(fù)攝X線片并多次標(biāo)定才能避免漏檢。作者在雙定位基礎(chǔ)上采用自主研發(fā)的乳腺旋切器［6］切除微鈣化灶，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有以下優(yōu)勢(shì)：（1）依靠術(shù)前精準(zhǔn)定位及特制拉鉤固定腺體，不僅能完整切除微鈣化灶，顯著降低二次切除率，而且術(shù)野清楚、避免正常組織電刀燙傷，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間明顯縮短。（2）保留皮下脂肪，切除標(biāo)本僅為直徑1.8cm的規(guī)則圓柱體腺體，標(biāo)本總重量及容積顯著下降，減少乳腺形變，從而明顯改善術(shù)后乳腺外觀良好效果。（3）標(biāo)本置于標(biāo)本臺(tái)連同刻度尺攝X線片，根據(jù)時(shí)鐘定位法可精準(zhǔn)定位標(biāo)本中微鈣化位置，便于術(shù)中冷凍病理檢查取材，如發(fā)現(xiàn)鈣化不完整，在相應(yīng)方向追加切除，如證實(shí)惡性可即行保乳術(shù)，同時(shí)避免損傷過(guò)多正常組織。從兩組術(shù)后隨訪結(jié)果，初步認(rèn)為乳腺旋切器與傳統(tǒng)手術(shù)在腫瘤安全性無(wú)明顯差異。

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浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010C33097）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院乳腺外科