葉良　周金萍

順式阿曲庫(kù)銨用于小兒全麻的殘余肌松效應(yīng)

葉良周金萍

目的 觀察小兒應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨后殘余肌松效應(yīng)的發(fā)生狀況。方法 選擇30例腹部手術(shù)患兒，隨機(jī)分為兩組，以氯胺酮、咪唑安定、瑞芬太尼，A組用順式阿曲庫(kù)銨，B組用羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，機(jī)控插管全麻，術(shù)中以瑞芬太尼、得普利麻及順式阿曲庫(kù)銨或羅庫(kù)溴銨維持，記錄兩組拔管時(shí)、出手術(shù)室時(shí)、入恢復(fù)室及出恢復(fù)室時(shí)四個(gè)時(shí)段的4個(gè)成串刺激（TOF）率（TOF ratio T4/T1），以及這四個(gè)時(shí)段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患兒數(shù)及殘余肌松發(fā)生率、殘余肌松持續(xù)時(shí)間。結(jié)果 A組四個(gè)時(shí)段的TOF高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有6例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7，B組中有4例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7。A組的殘余肌松發(fā)生率和殘余肌松持續(xù)時(shí)間小于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 順式阿曲庫(kù)銨是一種適合小兒應(yīng)用的肌松藥，其作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，且殘余肌松發(fā)生率相對(duì)較低。

順式阿曲庫(kù)銨 小兒 殘余肌松效應(yīng)

順式阿曲庫(kù)銨是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，是阿曲庫(kù)銨10種同分異構(gòu)體的一種，具有阿曲庫(kù)銨相似的肌松效應(yīng)、代謝過程、對(duì)心血管影響小，無(wú)明顯的組胺釋放作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。而小兒生理、病理、藥物代謝動(dòng)力學(xué)及藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)均有其獨(dú)特之處，本文觀察小兒應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨后殘余肌松的發(fā)生情況。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集自2013年1月至2014年12月30例腹部手術(shù)患兒，年齡2～12歲，體重10～35kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組各15例。A組用順式阿曲庫(kù)銨，B組用羅庫(kù)溴銨，兩組均無(wú)心肺疾患及肝腎功能異常，無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病，亦未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。兩組患兒的年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間及瑞芬太尼、得普利麻用量差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法 每例患兒術(shù)前30min 肌肉注射魯米那鈉0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。入手術(shù)室前患兒肌肉注射氯胺酮 4～6mg/kg，待其安靜后抱入手術(shù)室，開放外周靜脈，根據(jù)患兒體重依次靜脈給予咪唑安定0.1mg/ kg，瑞芬太尼2μg/kg，A組注入順式阿曲庫(kù)銨0.12mg/ kg，B組注入羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，快速誘導(dǎo)后，選用合適的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，確認(rèn)導(dǎo)管位置后連接BLease麻醉機(jī)給予機(jī)控呼吸，呼吸頻率（RR）12～16次/min，潮氣量（VT）7～10ml/kg，I：E為1：1.5。術(shù)中根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持靶控輸注得普利麻，血漿濃度為2μg/ml，瑞芬太尼輸注濃度為15μg/（kg?h），A組輸注順式阿曲庫(kù)銨為1μg/（kg?h），B組輸注羅庫(kù)溴銨為8μg/（kg?h）。術(shù)畢前10min停肌松藥，術(shù)畢停得普利麻和瑞芬太尼。拔管根據(jù)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）＞60和臨床征象：呼之能睜眼，嗆咳，有肢體活動(dòng)，抬頭5s及VT量＞8 ml/kg。術(shù)畢5min自主呼吸不規(guī)則或呼之不能睜眼時(shí)用新斯的明0.04 mg/kg拮抗，新斯的明與阿托品之比為2.5：1。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、鼻咽溫度（T），連接丹麥Danmeter公司的A2Line無(wú)創(chuàng)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度AAI，患兒入睡后開啟TOP-Guard加速度肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能。將傳感器固定于拇指掌側(cè)以測(cè)定收縮時(shí)的加速度變化；刺激電極置于腕部尺神經(jīng)表面，刺激電流為0.2ms的單相方波，40mA，采用2Hz的4個(gè)成串刺激（TOF），記錄兩組拔管時(shí)，出手術(shù)室時(shí)，入復(fù)蘇室及出復(fù)蘇室時(shí)四個(gè)時(shí)段的TOF率（TOF ratio T4/T1），以及這四個(gè)時(shí)段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患兒數(shù)及殘余肌松發(fā)生率，殘余肌松持續(xù)時(shí)間（當(dāng)TOF率恢復(fù)至0.7的時(shí)間）。當(dāng)TOF率＜0.7時(shí)提示有殘余肌松。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)TOF的比較 見表1。

表1　兩組各時(shí)點(diǎn)TOF的比較（x±s）

2.2兩組殘余肌松發(fā)生率及殘余肌松維持時(shí)間 見表2。

2.3其他 所有患者在拔管時(shí)均有呼之能睜眼，自主呼吸恢復(fù)良好及VT＞8ml/kg。TOF＞0.7的所有患者均能完成保持抬頭5s的動(dòng)作，在TOF＜0.7的6例患者中有3例亦能完成保持抬頭5s的動(dòng)作。

3　討論

殘余肌松作用在術(shù)后危害較大。研究表明當(dāng)TOF率達(dá)到0.7～0.9時(shí)，仍有部分患者會(huì)發(fā)生上呼吸道阻塞、術(shù)后缺氧等并發(fā)癥［1］。Selcuk等［2］發(fā)現(xiàn)TOF率為0.6、0.7、0.8、0.9時(shí)，咽部功能不全的發(fā)生率分別為28%、17%、20%、13%。Eikermann等［3］發(fā)現(xiàn)TOF率為0.95時(shí)，吞咽功能仍未完全恢復(fù)，TOF率達(dá)1.0時(shí)，吞咽功能才完全恢復(fù)。因此，在臨床工作中應(yīng)重視殘余肌松效應(yīng)。本觀察所述的殘余肌松效應(yīng)是指TOF率＜0.7，本資料中某些患兒的TOF率＜0.4時(shí)亦具有臨床拔管指征，因此在麻醉中使用肌松監(jiān)測(cè)儀來(lái)指導(dǎo)肌松劑的應(yīng)用，兩組均有較高的殘余肌松發(fā)生率，這可能與觀察對(duì)象均用3倍ED95的劑量誘導(dǎo)且術(shù)中以一定濃度維持有關(guān)，考慮兩種肌松劑恢復(fù)時(shí)間的可比性及良好的插管條件，所以統(tǒng)一給予3倍ED95的劑量，得普利麻和瑞芬太尼起效快，代謝迅速，對(duì)肌松的代謝、消除和作用時(shí)間幾乎無(wú)影響。溫度的變化亦會(huì)引起一系列生理代謝及器官功能的改變，不同溫度對(duì)不同肌松藥影響的機(jī)理程度是不同的［4］，所以該觀察加用鼻咽溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

對(duì)于順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨的殘余肌松發(fā)生率之比鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)羅庫(kù)溴銨的藥物代謝動(dòng)力學(xué)及藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)已有深入研究，羅庫(kù)溴銨具有起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)組胺釋放，無(wú)蓄積作用，作用可被抗膽堿酯藥逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)的非去極化理想肌松藥。本觀察發(fā)現(xiàn)，順式阿曲庫(kù)銨四個(gè)時(shí)段的TOF均稍低于羅庫(kù)溴銨，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，順式阿曲庫(kù)銨可安全用于小兒。這次觀察對(duì)象中術(shù)后均無(wú)肺部并發(fā)癥或返流誤吸等發(fā)生，這與應(yīng)用中短效的肌松藥有關(guān)。

兩組中拔管后均有TOF率＜0.7的患兒，所以麻醉醫(yī)師難以通過臨床征象判斷準(zhǔn)確，患兒的神經(jīng)肌肉恢復(fù)程度以及是否需要拮抗?；純菏褂弥卸绦Х侨O化肌松藥，無(wú)論拮抗與否，肌張力的恢復(fù)均較成人快，殘余肌松發(fā)生率也較低，但患兒術(shù)后殘余肌松是不能完全避免的［5］。因此，對(duì)于應(yīng)用非去極化肌松藥，術(shù)后需要立即拔管的患者，有必要常規(guī)給予拮抗。

1Sauer M，Stahn A，Soltesz S，et al.The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events. A randomised，prospective， placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：842～848.

2Selcuk M，Celebioglu B，Celiker V，et al.Infusion and bolus administration of cisatracurium-effects on histamine release. Middle East J Anaesthesiol，2005， 18（2）：407～19.

3Eikermann M， Groeben H， Husing J，et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology，2003，98（6）： 1333～7.

4Withington D，Menard G，Varin F.Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic cardiopulmonary bypass in infants and children. Paediatr Anaesth，2011，21（3）： 341～6.

5Drendel M， Carmel E， Kerimis P，et al.Cricopharyngeal achalasia in children： surgical and medical treatment. Isr Med Assoc J，2013， 15（8）：430～433.

312000 浙江省紹興第二醫(yī)院麻醉科