王惠華　丁蕓*

?醫(yī)院管理?

呼吸機(jī)輔助呼吸病區(qū)護(hù)工管理對(duì)院感發(fā)生率的影響

王惠華丁蕓*

呼吸機(jī)輔助呼吸病區(qū)（呼吸支持病區(qū)）所收治患者均由有創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)期輔助呼吸。由于基礎(chǔ)疾病、自身免疫力低等因素，易發(fā)生醫(yī)院感染。護(hù)工承擔(dān)著患者生活護(hù)理、清潔消毒環(huán)境、處理醫(yī)療廢物等工作，護(hù)工不規(guī)范的操作將成為呼吸機(jī)依賴患者醫(yī)院感染重要的危險(xiǎn)因素。作者于2014年1月起對(duì)呼吸支持病區(qū)開(kāi)展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)護(hù)工管理在院內(nèi)感染管理中的重要性，根據(jù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 對(duì)2012～2014 年在呼吸支持病區(qū)工作的45例護(hù)工進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中男33例，女12例。年齡30～40歲7例，41～50歲29例，＞51歲9例。文化程度為小學(xué)21例，初中11例，＞高中7例。工齡＜1年5例，1～5年19例，6～10年15例，＞10年6例。

1.2院感目標(biāo)監(jiān)測(cè)中與護(hù)工相關(guān)問(wèn)題 （1）缺乏職業(yè)防護(hù)意識(shí)。在接觸排泄物、血液和分泌物時(shí)未正確防護(hù)，徒手接觸醫(yī)療廢物和銳器。出現(xiàn)銳器傷不能及時(shí)、正確地處理傷口等。（2）手衛(wèi)生依從性低，相關(guān)知識(shí)知曉率和執(zhí)行力差。知道標(biāo)準(zhǔn)六步冼手法的僅2.2%。洗手步驟不規(guī)范，達(dá)不到洗手的效果；一副手套從事多種操作，接觸患者或者處理污染物品后洗手率僅為21.7%。明顯低于醫(yī)生和護(hù)理人員。（3）不能夠規(guī)范地執(zhí)行操作流程。如對(duì)耐藥菌患者清潔消毒方法不正確，含氯消毒液濃度配制操作流程不規(guī)范等。（4）院感知識(shí)缺乏，從業(yè)前從未接觸相關(guān)知識(shí)。（5）人員流動(dòng)性較大。

1.3對(duì)策 （1）要求護(hù)工融入院感控制小組活動(dòng)，制定相關(guān)感染管理目標(biāo)。將感染預(yù)防的意識(shí)及行為習(xí)慣融入到護(hù)工工作的每個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)感染管理目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)定期與隨機(jī)相結(jié)合檢查：執(zhí)行力低者給予批評(píng)教育，提出具體整改措施；對(duì)執(zhí)行力高的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（2）針對(duì)護(hù)工特點(diǎn)進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，定期考核，合格上崗。護(hù)工的文化程度低，理解能力差。以通俗易懂，形象生動(dòng)的多媒體教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)等方式，講解清潔、消毒、洗手、隔離、傳染的概念、常用消毒液的名稱及配置方法、洗手方法、醫(yī)療垃圾和生活垃圾的分類放置等。將規(guī)范與不規(guī)范洗手后現(xiàn)場(chǎng)細(xì)菌培養(yǎng)，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)配合季度考核合格者發(fā)給證書，憑證上崗。（3）強(qiáng)化護(hù)工洗手意識(shí)。規(guī)定所有獨(dú)立操作前、后必須洗手。在洗手池上方張貼洗手六步法的圖解，洗手40～60s/次。定期通報(bào)手細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，與獎(jiǎng)金考核結(jié)合。管理做到執(zhí)行有檢查，操作有考核，成績(jī)有記錄。（4）細(xì)化、規(guī)范操作流程，加強(qiáng)考核力度。①細(xì)化各班工作程序，詳細(xì)注明每班、周、月需要清潔的區(qū)域和物品：呼吸機(jī)外殼、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵以及設(shè)備帶表面、床與床之間的圍簾等。②列表注明各消毒物品所需消毒液的配置方法，消毒容器在配制水位線上作標(biāo)識(shí)，以保證準(zhǔn)確配制。③規(guī)范物體表面及周圍環(huán)境消毒，指定地點(diǎn)放置專用的毛巾和拖把，避免混放。（5）提高護(hù)工職業(yè)防護(hù)意識(shí)，保障護(hù)工自身安全。①加強(qiáng)呼吸支持病區(qū)護(hù)工教育，介紹職業(yè)暴露引起的后果，強(qiáng)化他們的自我防護(hù)意識(shí)。避免因?yàn)椴蛔⒁庾晕曳雷o(hù)，造成自身感染。②配備、指導(dǎo)護(hù)工正確使用防護(hù)用品。③規(guī)定盛裝容器容量以及封口規(guī)范，嚴(yán)禁取出。④指導(dǎo)護(hù)工職業(yè)暴露后的處理流程，及時(shí)上報(bào)、處理傷口的方法等。

2　結(jié)果

通過(guò)上述措施的實(shí)行，呼吸支持病區(qū)護(hù)工考核合格率、手衛(wèi)生依從性、手指表面菌落數(shù)合格率均上升，而病區(qū)醫(yī)院感染率顯著下降。見(jiàn)表1。

表1　呼吸支持病區(qū)醫(yī)院感染率及護(hù)工相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（%）

3　討論

呼吸支持病區(qū)所收治的患者均失去自主呼吸的能力，依賴呼吸機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)作，提供氧氣，排出二氧化碳，維持正常的生命體征。由于長(zhǎng)期的依賴呼吸機(jī)，絕大部分患者都采取了氣管切開(kāi)、部分采取了氣管插管，因此，患者的呼吸道是開(kāi)放的，周圍環(huán)境中的細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致感染。機(jī)械通氣是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)顯示，在接受機(jī)械通氣的患者中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患病率約為非機(jī)械通氣支持患者的＞4倍：主要與呼吸機(jī)氣路管道污染、醫(yī)源性感染相關(guān)，其他如局部呼吸道與全身防御機(jī)制受損、口咽部細(xì)菌寄殖、胃腸道細(xì)菌移位等［1］。規(guī)范管理呼吸機(jī)，可以有效預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。呼吸支持病區(qū)的環(huán)境清潔消毒、處理醫(yī)療廢物、患者生活護(hù)理等工作大部分由護(hù)工承擔(dān)，涉及發(fā)生醫(yī)院感染的幾乎所有環(huán)節(jié)，是發(fā)生醫(yī)院感染重要的危險(xiǎn)因素。

由于護(hù)工整體文化素質(zhì)較低，多未從事過(guò)與醫(yī)療相關(guān)的工作，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)不了解，未意識(shí)到護(hù)工工作在醫(yī)院感染管理中的重要性，思想上不能夠引起足夠的重視，在具體工作過(guò)程中難以規(guī)范執(zhí)行，導(dǎo)致院感的發(fā)生。同時(shí)，由于護(hù)工進(jìn)入呼吸支持病區(qū)之前接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)＜10%，操作多不規(guī)范。且由于呼吸支持病區(qū)工作繁雜，護(hù)工常簡(jiǎn)化操作流程，這些均成為醫(yī)院感染的潛在危險(xiǎn)因素。通過(guò)將護(hù)工融入院感控制小組活動(dòng)、針對(duì)護(hù)工特點(diǎn)進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)等措施，使他們真正認(rèn)識(shí)到工作質(zhì)量與患者的身心健康，疾病的康復(fù)和醫(yī)院感染的密切關(guān)系，從而認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，提高了認(rèn)識(shí)，并落實(shí)到實(shí)際工作中。通過(guò)考核，發(fā)給專項(xiàng)獎(jiǎng)金，待遇得到了明顯的提高，有效地扭轉(zhuǎn)了工作較重而待遇偏低、流動(dòng)性大、遇到問(wèn)題時(shí)產(chǎn)生不穩(wěn)定情緒導(dǎo)致辭職的現(xiàn)象，穩(wěn)定了護(hù)工隊(duì)伍，有利于院感的控制。

由于新型廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌感染的患病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。手衛(wèi)生現(xiàn)已成為醫(yī)院感染最重要的因素之一，醫(yī)院工作人員的手是醫(yī)院感染中重要的傳播媒介，徹底洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最直接、簡(jiǎn)單、 經(jīng)濟(jì)而有效的措施，可以使呼吸支持病區(qū)的醫(yī)院感染率明顯下降。通過(guò)對(duì)護(hù)工進(jìn)行手衛(wèi)生的宣教、實(shí)際操作考試、考核等，手衛(wèi)生依從性、手表面菌落數(shù)合格率得到了顯著的提高，有效地避免了院內(nèi)感染的發(fā)生。

美國(guó)環(huán)境保護(hù)組織估算了醫(yī)院醫(yī)療廢物處理工銳器傷年發(fā)生率為18%［3］。通過(guò)提高護(hù)工職業(yè)防護(hù)意識(shí)等措施，正確收集醫(yī)療廢物，禁止徒手接觸尖銳物品，避免發(fā)生銳器傷。不僅保護(hù)了護(hù)工本身，同時(shí)，也控制了科里發(fā)生交叉感染的可能性。

呼吸支持病區(qū)醫(yī)院感染明顯比其他病區(qū)高，環(huán)境因素不可忽視。醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工相對(duì)密集，空氣污染程度加重［4］。分析護(hù)工在醫(yī)院感染環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)管理、持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)施了一系列防控措施，護(hù)工的醫(yī)院感染意識(shí)明顯增強(qiáng)，達(dá)到考核和監(jiān)測(cè)的合格率明顯提高、院感發(fā)生率逐年下降的效果。

1沈美華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治新進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2015，11（3）：242～243.

2方紅艷.ICU患者下呼吸道感染多重耐藥菌分析及干預(yù)效果評(píng)價(jià).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（6）：889～890.

3陸美芹.保潔員醫(yī)院感染知識(shí)與技能現(xiàn)狀調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）：1860～1861.

4包紅亞.ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防對(duì)策.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（6）：868～869.

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