徐阿巧　張盛箭　何紅琴

多序列MR成像在PTB與纖維腺瘤鑒別診斷中的應用

徐阿巧張盛箭何紅琴

目的 探討乳腺多序列MR成像及動態(tài)增強在葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別診斷中的應用價值。方法 回顧性分析經病理證實15例葉狀腫瘤與52例纖維腺瘤MR表現，分析比較兩組病例發(fā)病年齡、病灶大小、形態(tài)特征、平掃T1WI和T2WI信號、動態(tài)增強特征、DWI信號及表觀擴散系數（ADC）值以及病灶的時間-信號強度曲線（TIC）表達。結果 葉狀腫瘤患者的平均年齡略大于乳腺纖維腺瘤患者年齡；腫瘤大小、形狀、內部信號是否均勻，是否存在囊變出血，動態(tài)增強檢查中后期TIC類型在乳腺葉狀腫瘤（PTB）與纖維腺瘤之間鑒別中差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；葉狀腫瘤ADC值低于正常乳腺組織或纖維腺瘤，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.02）。結論 PTB和纖維腺瘤在MR表現上具有各自特征性表現，對年齡較大，結合短期內腫塊迅速增大病史，腫塊體積較大分葉狀，內部信號不均勻（囊性、出血），ADC值低于纖維腺瘤，TIC曲線表現為平臺型考慮PTB，動態(tài)增強能更好地鑒別PTB和乳腺纖維腺瘤。

乳腺腫瘤 葉狀腫瘤磁共振成像 纖維腺瘤 鑒別診斷

乳腺葉狀腫瘤（PTB）發(fā)病率較低，約占乳腺腫瘤0.3%～1%，是一種少見的由乳腺上皮和纖維組織的腫瘤，普遍認為PTB是一組在界限上十分清楚、表現出雙向化分化的腫瘤類型。纖維腺瘤是最常見的良性腫瘤，由局限性乳腺導管上皮與纖維組織增生構成，大部分纖維腺瘤被膠原纖維包繞和分隔，極少數存在癌變可能［1］。MRI自應用于臨床乳腺疾病診斷以來，在乳腺癌診斷方面發(fā)揮了重要作用，其顯示正常解剖和病變的能力優(yōu)于X線攝影和超聲，本文旨在探討MR增強診斷PTB可行性及其在指導治療方面的實際價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集自2008年1月至2014年12月期間在本院就診經手術或穿刺病理證實的PTB患者15例，設為觀察組，年齡13～55歲，平均40.2歲，均為單發(fā)；腫瘤大小范圍1.5～21cm；病程 3個月至7年。對照組為同期經病理證實的纖維腺瘤患者52例，年齡19～49歲，平均年齡36.5歲。18例為多發(fā)；腫瘤大小0.5～10cm；病程 4個月至25年。上述兩組患者均為女性。

1.2儀器與方法 采用菲力普1.5T超導磁共振型MR成像儀，16通道乳腺專用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于乳腺線圈洞穴內，平掃采用快速自旋回波（TSE），T1WI （TR 498ms，TE 10ms），T2WI脂肪抑制（TR 3400ms，TE 90ms，TI 112ms），層厚3mm，層間距0. 3 mm，矩陣448，激勵次數（NEX）2；多時相動態(tài)增強掃描應用雙側乳腺T1高分辨各向同性容積激發(fā)（THRIVE），參數：TR shortest，TE shortest，翻轉角10，矩陣352，層厚1mm，視野（FOV）300 mm×300mm，NEX 1動態(tài)增強前先掃蒙片，然后經手背靜脈以團注方式注入對比劑Gd-DTPA （Magnevist，Schering），劑量為0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，即刻進行掃描，連續(xù)采集7個時相，每時相150幅圖像。并傳至醫(yī)師診斷工作站，顯示還包括多期掃描的MPR、MIP及減影圖像，生成時間-信號強度曲線（TIC）。

1.3圖像處理和分析 所有PTB的MRI平掃及動態(tài)增強表現分析均依據2013年美國放射學會提出的第二版BI-DADS-MRI的標準，對乳腺病變進行描述，分析病變的大小，形態(tài)學：形狀（圓形、卵圓形、不規(guī)則形）、邊緣（清晰、不規(guī)則、分葉）、內部強征（均勻、不均勻、環(huán)狀強化、不強化或強化分隔）。在DWI圖像分析中，定位DWI圖像（b=800 s/mmz）中與病灶強化匹配區(qū)域，將感興趣區(qū)域（ROI）置于與之對應ADC'圖上，根據病變大小不同測量次數不同，取平均值為該病灶的ADC值，并測量同側或對側正常腺體ADC'值作為對照。對TIC進行分析，選取病灶強化最明顯的實性部分，選擇病灶強化實性部分設置ROI，7個piexl生成TIC，按照BI-RADS-MRI標準對注射造影劑后2min中后期強化來定義總體曲線類型，分為3類：I型：上升型。Ⅱ型：平臺型。Ⅲ型：廓清型。

1.4組織病理學分析 所有病理樣本均行HE染色及免疫組化分析。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1葉狀腫瘤病理結果 良性6例，交界性6例，惡性3例；腫瘤大小約1.5～21cm；其中11例有腫物短時間內迅速增大史；3例有既往乳腺纖維腺瘤手術史，另1例自述為良性腫塊（具體病理類型不詳）；3例為第二次術后復發(fā)，1例為第三次術后復發(fā)，病程 3個月至7年，其中1例懷孕時發(fā)現腫瘤，病灶持續(xù)增大至哺乳期1.6年后累及整側乳腺腺體。本組纖維腺瘤病理結果均為良性，腫瘤大小約0.5～10cm，18例為多發(fā)，3例為第二次術后復發(fā)。葉狀腫瘤平均年齡40.2歲，纖維腺瘤平均年齡36.5歲，兩者平均年齡差異無統(tǒng)計學意義（P=0.082）。

2.2PTB與纖維腺瘤多序列MR及動態(tài)增強對照 見表1。

表1　PTB與纖維腺瘤在MR平掃、動態(tài)增強中的表現對照（n）

3　討論

由于PTB與纖維腺瘤在臨床表現、影像學特征及組織病理學特征上均具有類似之處，故鑒別兩者比較困難。但與纖維腺瘤不同的是PTB患者會發(fā)生局部復發(fā)并可多次復發(fā)，且有遠處轉移的風險，而首次術式的選擇與復發(fā)率、病死率密切相關，因此術前正確診斷至關重要，且隨著對纖維腺瘤微創(chuàng)治療的廣泛開展，術前鑒別葉狀腫瘤和纖維腺瘤成為迫切需要解決的難題。PTB是一種臨床少見的特殊類型的乳腺腫瘤，根據腫瘤的細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5個方面分為良性、交界性和惡性3種類型［2］。無論良惡性，在術后均有可能復發(fā)和轉移，因此在術前做出診斷，可幫助外科醫(yī)生選擇恰當的手術方式，以保證足夠的切除范圍，避免多次手術，PT復發(fā)時35%進展為交界性、8%進展為惡性［3］。本資料中PTB平均年齡大于乳腺纖維瘤約3.7歲，與文獻報導葉狀腫瘤發(fā)病年齡與乳腺纖維腺瘤相比要大15～20歲［4］，數據明顯小，可能與患者手術時間與發(fā)病時間不一致有關，考慮樣本較小導致偏差。葉狀腫瘤初始生長較緩慢，常有近期明顯增大史，直徑多＞5cm； 纖維腺瘤生長一般較緩慢，體積較小，直徑多在1～3cm，較少＞5cm。本組病例中腫瘤直徑＞5cm的葉狀腫瘤占70.59% （10/15），纖維腺瘤僅占20.65%（15/52），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。腫瘤較小時葉狀腫瘤與纖維腺瘤在MRI表現上存在較多相似之處，多表現為邊緣光整的腫塊，呈圓或卵圓形，信號均勻，腫瘤較大時表現為分葉狀、多結節(jié)融合的腫塊，為葉狀腫瘤較特征性表現。Fox-crolt等［5］認為病灶內較大范圍的囊性壞死對惡性PTB有提示作用，本次結果3例惡性PTB驗證此觀點。兩組病灶對照中葉狀腫瘤平掃低信號分隔為53.3%、增強低信號分隔66.6%，纖維腺瘤平掃低信號分隔67.3%、增強低信號分隔80.7%，在兩組病例中作者認為腫瘤內低信號分隔征被認為是PTS、乳腺纖維腺瘤的共同典型MRI特征之一。本文總結纖維腺瘤表現為早期強化程度通常較低，之后持續(xù)強化、晚期達峰值，依據增強中后期曲線走向，TIC曲線呈上升型多見（44/52），而葉狀腫瘤Ⅱ型曲線居多（7/15），但是病灶TIC呈流出型并不能絕對判定其為惡性的絕對標準，本資料中1例纖維病例TIC呈流出型的病灶，病理結果為良性。一般認為ADC值低者見于惡性及交界性PTB，此次數據分析葉狀腫瘤低于對照組纖維腺瘤（ADC）值，可做鑒別診斷依據之一。

兩組數據對照表明，MRI動態(tài)增強在PTB和乳腺纖維腺瘤的鑒別診斷方面具有特征性表現，臨床表現雖與纖維腺瘤相似，但對年齡較大、腫塊＞5cm、分葉狀、內部回聲不均勻、有囊變出血、DWI值低于正常乳腺參考值、增強后明顯強化，強化曲線呈平臺型為主，應考慮PTB。

1Swetha N， Geetha Ch， Prayaga AK. Role of cytology in fibroade-noma with clinging carcinoma.J Cytol，2013，30（1）：78～80.

2朱浩風，張立秋，周海.乳腺葉狀腫瘤的鑰靶X線、超聲表現與病理對照分析.中國醫(yī)學影像學雜志，2010，18（1）：5～8.

3Tan PH，Thike AA，Tan WJ，et al.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours： a nomogram based on histological criteria and surgical margins.J Clin Pathol，2012，65（1）：69～76.

4孫健，孫偉，張景麗.乳腺葉狀腫瘤的X線影像分析.影像與介入，2008，8（26）：103.

5Foxcrolt LM，Evans EB，Porter AJ.Difficulties in the pre-operafive diagnosis of phyllodes tumours of the breast， A study of 84cases. Breast，2007，16（1）：27～37.

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院（徐阿巧 何紅琴）

200032 上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院（張盛箭）