何園園　周相蓮　許林海

康復(fù)干預(yù)對ICU顱腦損傷患者運(yùn)動功能的影響

何園園周相蓮許林海

目的 探討早期康復(fù)干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的實(shí)施及對急性顱腦損傷患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。方法 選取ICU急性顱腦損傷患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)干預(yù)措施。兩組患者于治療前和治療4周后進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分量表評定（GOS），簡化Fugl-Mayer運(yùn)動功能評定（FMA）及Barthel指數(shù)評定（Barthel index of ADL）。結(jié)果 經(jīng)治療后，兩組患者GOS分級、FMA評分及Barthel指數(shù)評分均高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），其中觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 ICU急性顱腦損傷患者早期康復(fù)干預(yù)，可有效提高患者的肢體功能水平，降低神經(jīng)缺損程度，提高日常生活活動能力，改善預(yù)后。

重癥監(jiān)護(hù)室 顱腦損傷 康復(fù) 運(yùn)動功能

顱腦損傷是常見的成人急性致殘性外傷之一，其中重型顱腦損傷約占全部顱腦損傷的20%，具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，是救治的重點(diǎn)［1］。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的監(jiān)護(hù)治療可以提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護(hù)和各種治療措施，使得重癥顱腦損傷患者的病死率有所下降，預(yù)后亦有顯著的改善［2］。但急性期治療的局限性使多數(shù)患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)遺留運(yùn)動、言語和認(rèn)知功能障礙等后遺癥，尤其是肢體運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文探討早期康復(fù)治療對急性顱腦損傷患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響，觀察患者治療前后運(yùn)動功能恢復(fù)情況。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院成人重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的急性顱腦損傷患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)，確診為顱腦血腫或腦挫裂傷，首次急性車禍或高處墜落導(dǎo)致顱腦外傷，不伴有其他器官損傷，有手術(shù)指征者行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后收住ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療；Glasgow昏迷量表評分＞8分；生命體征平穩(wěn)，無明顯認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、顱內(nèi)占位病變）或肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；有明顯認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重感覺功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、病程、病變類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療，包括止血、脫水、消炎及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，并積極防治感染，預(yù)防并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)平衡等。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)干預(yù)措施，包括：（1）良好肢位擺放：應(yīng)用抑制痙攣模式的體位防止四肢出現(xiàn)痙攣和攣縮，并且變換患者的體位1次/2h，當(dāng)患者能在床上翻身或主動移動時(shí)，可適當(dāng)改變間隔時(shí)間。（2）運(yùn)動療法：早期患者肌力較弱時(shí)以被動關(guān)節(jié)活動為主，以防止廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。當(dāng)患者出現(xiàn)主動運(yùn)動時(shí)，以患者主動運(yùn)動為主，進(jìn)行恢復(fù)和增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力的訓(xùn)練。利用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)）、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法等，促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)。治療時(shí)間：1次/d，30min/次，連續(xù)4周。（3）康復(fù)護(hù)理：包括體位排痰護(hù)理、皮膚護(hù)理、排便護(hù)理及訓(xùn)練等。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前后，采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）評定患者的功能恢復(fù)及其預(yù)后，根據(jù)患者能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理等指標(biāo)將嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級：死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（FMA）評定患者的肢體運(yùn)動功能，F(xiàn)MA評分0～100分，總積分越高，表明肢體運(yùn)動功能越好；用Barthel指數(shù)評定（Barthel index of ADL）評定患者的日常生活活動能力，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療4周后，兩組患者GOS分級、FMA及Barthel指數(shù)評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評分均高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2　兩組治療前后GOS、FMA及Barthel指數(shù)評分比較［分，（x±s）］

3　討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷是常見的腦外傷之一，其病情變化快、病死率和致殘率高，嚴(yán)重威脅患者的生命，常需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。目前早期的監(jiān)護(hù)治療更多地注重疾病的藥物治療和患者的救治率，而非遠(yuǎn)期的康復(fù)療效，對重癥患者的管理是制動和鎮(zhèn)靜，轉(zhuǎn)出ICU或轉(zhuǎn)入康復(fù)科后才開始康復(fù)治療，使得急性中重度顱腦損傷患者的預(yù)后較差，因此康復(fù)治療在早期ICU中的介入顯得極其重要。目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為顱腦損傷的康復(fù)治療應(yīng)從急性期介入，即氣道、呼吸、循環(huán)及顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定后即可進(jìn)行康復(fù)治療，以減少制動帶來的廢用性肌萎縮和畸形的發(fā)生，有利于肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，最大限度地恢復(fù)患者的日常生活活動能力［3］。

創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生后，由于腦震蕩、腦挫裂傷等原發(fā)性腦損傷及在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸繼發(fā)形成的腦缺血、缺氧、水腫等病理生理改變，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，日常生活活動受限和其他軀體、精神等癥狀。而大量臨床實(shí)踐證明，早期綜合的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，加速側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而腦組織的功能重組或代償；促使軸突和樹突分支增加和誘導(dǎo)血管發(fā)生，促進(jìn)腦損傷的修復(fù)能力［4］。本資料中，兩組急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者經(jīng)綜合治療后，兩組患者GOS分級、FMA和Barthel指數(shù)評分均有明顯改善（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)評分較常規(guī)治療組改善更為明顯（P＜0.01）。表明早期康復(fù)干預(yù)能夠降低ICU顱腦損傷患者神經(jīng)缺損程度，改善患者的運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力。

目前運(yùn)動療法為主的康復(fù)治療是顱腦損傷康復(fù)的主要治療方法之一，其借助運(yùn)動 “力”的作用，根據(jù)大腦可塑性、腦功能重組、操作性條件反射和進(jìn)化論等理論基礎(chǔ)，使患者恢復(fù)和重新獲得功能，以及防止繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生。研究表明［5］，康復(fù)治療應(yīng)用于顱腦損傷后功能障礙，可使肢體的肌張力達(dá)到平衡，通過肢體的主、被動運(yùn)動，增加相應(yīng)皮層的腦血流量，加速腦損傷的修復(fù)能力，能降低神經(jīng)功能缺損程度，提高ADL能力，改善患者的生活質(zhì)量。Ward NS等［5］指出運(yùn)動療法為主的康復(fù)治療可以促進(jìn)腦功能重組和代償，有利于發(fā)揮腦的可塑性，而腦功能重組和代償有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。本項(xiàng)目也獲得類似的結(jié)果，經(jīng)過康復(fù)治療后，患者的肢體運(yùn)動功能較治療前和常規(guī)治療組明顯改善，觀察組FMA評分明顯提高，提示患者肢體運(yùn)動功能改善，而這種隨意肢體運(yùn)動功能是患者日常生活活動所必需的，另外GOS分級的提高進(jìn)一步證實(shí)了康復(fù)治療可以改善患者的預(yù)后功能。

1徐如祥.顱腦損傷救治需要重視的問題.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：1189～1190.

2張國濱，黃繩躍.重癥監(jiān)測技術(shù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷的應(yīng)用.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2014，4（6）：1～4.

3尚翠俠，楊波，龐黎娟，等.康復(fù)治療對重型顱腦損傷患者干預(yù)效應(yīng)分析.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（11）：855～857.

4Overman JJ， Carmichael ST， Thomas Carmichael. Plasticity in the injured brain： more than molecules matter.Neuroscientist，2014，20（1）： 15～28.

5Ward NS，Cohen LG.Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke.Arch Neurol，2004，61（12）：1844～1848.