李明群　董金菊　王華　洪莉*

生物反饋電刺激結(jié)合盆底訓(xùn)練在產(chǎn)后盆底康復(fù)的臨床意義

李明群董金菊王華洪莉*

目的 通過(guò)生物反饋電刺激+盆底肌訓(xùn)練比較產(chǎn)后盆底肌肉功能康復(fù)效果。方法 將產(chǎn)科住院的200例順產(chǎn)產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例，觀察組采用盆底肌肉訓(xùn)練加盆底肌肉電刺激治療，對(duì)照組只進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，在產(chǎn)后42d、干預(yù)3個(gè)療程后對(duì)兩組的盆底肌肉康復(fù)效果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 通過(guò)對(duì)盆底肌力測(cè)定，POP-Q測(cè)定，陰道靜息、收縮壓、臨床典型癥狀以及結(jié)合陰道超聲等比較，觀察組和對(duì)照組在產(chǎn)后42d差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而3個(gè)療程治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 生物反饋電刺激對(duì)于產(chǎn)后盆底康復(fù)具有明顯效果，能有效預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

產(chǎn)后 盆底肌鍛煉 生物反饋電刺激 盆底功能 陰道超聲

女性盆底主要功能是托起支撐膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，控制排尿、排便，維持陰道緊縮度，增進(jìn)性快感等。受妊娠和分娩影響，大多數(shù)產(chǎn)后婦女存在一定的盆底功能障礙性疾病，婦女常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性陰道炎、器官下垂、尿失禁、夫妻生活不和諧等與其有直接的關(guān)系。在基礎(chǔ)研究方面，近年來(lái)建立了較多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯咳焉锖头置鋵?duì)盆底功能障礙疾病的影響［1］，在臨床研究方面，通過(guò)生物反饋電刺激+盆底肌訓(xùn)練比較產(chǎn)后盆底肌肉功能康復(fù)療效的報(bào)道尚少，本文旨在探討生物反饋電刺激在產(chǎn)后盆底康復(fù)方面的臨床意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2013年3月1日至9月1日住院分娩的200例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35歲的初產(chǎn)婦。（2）孕足月37～42周，單胎順產(chǎn)。（3）胎兒質(zhì)量2500～4000g。（4）既往無(wú)盆腔手術(shù)史，無(wú)系統(tǒng)病史。（5）無(wú)泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)感染。200例產(chǎn)婦分為兩組：按照患者入院床位單雙號(hào)，將患者分為觀察組和對(duì)照組，單號(hào)觀察組和雙號(hào)對(duì)照組，每組100例。觀察組在常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練上使用盆底肌肉康復(fù)器，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練，兩組均于產(chǎn)后42d及治療3個(gè)療程后隨訪(fǎng)。兩組患者在年齡、孕周、生產(chǎn)方式、新生兒體重、文化程度和對(duì)治療依從性上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，實(shí)驗(yàn)前均給予溝通，取得患者同意，符合倫理學(xué)原則。

1.2肌力分級(jí) 盆底肌力測(cè)定方法按國(guó)際通用的會(huì)陰肌力測(cè)試法（GRRUG方法），將肌力分為6個(gè)級(jí)別，即0～V級(jí)。產(chǎn)婦陰道肌肉收縮持續(xù)0s肌力為0級(jí)，持續(xù)1s并重復(fù)1次肌力為I級(jí)，持續(xù)2s并重復(fù)2次肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3s并重復(fù)3次肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4s并重復(fù)4次肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)≥5s并重復(fù)≥5次肌力為V級(jí)。

1.3訓(xùn)練方法 （1）盆底肌肉鍛煉治療：目前在臨床上被推薦為產(chǎn)婦的常規(guī)康復(fù)方法，是指患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，也稱(chēng)愛(ài)肌鍛煉，該方法由Kegel在1948年首次提出，故稱(chēng)為“Kegel鍛煉”，其具體方法是收縮盆底肌肉5s左右，然后放松5s左右，重復(fù)15～20min，3次/d，連續(xù)鍛煉12周，本文以4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。（2）生物反饋-電刺激：采用加拿大Myotrac infiniti Encoder生物反饋電刺激治療儀，插入陰式探頭，電刺激頻率8～80Hz，脈寬20～740us，電流大小以患者感覺(jué)肌肉有跳動(dòng)而無(wú)疼痛為最佳，每次治療前根據(jù)患者的耐受程度重新調(diào)整參數(shù)以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)陰式插頭上肌力傳感器轉(zhuǎn)換盆底肌力強(qiáng)度為視覺(jué)信號(hào)，收集生物反饋信息并進(jìn)行不同場(chǎng)景下的模擬訓(xùn)練。治療3次/周，20～30min/次，4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，并進(jìn)行指標(biāo)的采集。

1.4陰道超聲測(cè)量方法 患者排空膀胱，取截石位，使用三維超聲探頭 （5.5～8.5MHz），用避孕套保護(hù)探頭表面涂以中性消毒藕合劑后，置于陰道內(nèi)進(jìn)行三維掃查，并能使尿道、陰道、直腸同時(shí)顯像，分別于靜止期、Valsalva 動(dòng)作時(shí)測(cè)量盆底相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，尿道膀胱后角（PUVA）（°）、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離D（cm）、尿道膀胱連接部移動(dòng)度（UVJ-M）的變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后盆底肌力恢復(fù)情況 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者干預(yù)前后盆底肌肉張力恢復(fù)情況（n）

2.2兩組患者干預(yù)前后陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者干預(yù)前后陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間（x±s）

2.3兩組患者干預(yù)前后采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）通過(guò)超聲測(cè)量C點(diǎn)上升值比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者干預(yù)前后（POP-Q）C點(diǎn)上升值比較（n）

2.4兩組患者干預(yù)前后尿失禁發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4　兩組患者干預(yù)前后尿失禁發(fā)生率的比較（n）

2.5兩組患者干預(yù)前后性生活滿(mǎn)意度調(diào)查 根據(jù)國(guó)際最新的女性性功能評(píng)價(jià)表（BISF-W），觀察組和對(duì)照組在性欲、性喚起、性高潮、性心理、異常癥狀評(píng)分幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分比較，≥4分為滿(mǎn)意，≤2分為不滿(mǎn)意，由于產(chǎn)后42d禁止性生活，本實(shí)驗(yàn)僅對(duì)3個(gè)療程后性生活滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，經(jīng)3個(gè)療程治療后，觀察組在性生活滿(mǎn)意度方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5　兩組患者3個(gè)療程后干預(yù)前后性生活滿(mǎn)意度比較（n）

2.6兩組患者干預(yù)前后陰道超聲指標(biāo)的變化情況 應(yīng)用陰道前庭超聲測(cè)量各組患者的PUVA，膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離（D），尿道膀胱連接部移動(dòng)度（UVJ-M），即在安靜狀態(tài)下，圖像上標(biāo)記尿道膀胱連接部（UVJ）位置，然后囑患者做Valsalva動(dòng)作，觀察UVJ移動(dòng)距離，連續(xù)3次取其平均值。見(jiàn)表6。

表6　兩組患者干預(yù)前后陰道超聲指標(biāo)的變化情況（x±s）

3　討論

盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為盆腔器官的脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）和性功能障礙（SD），已成為當(dāng)前影響我國(guó)婦女身心健康的5種最常見(jiàn)的慢性疾病之一［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩是盆底肌肉損傷公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盆底肌肉損傷隨著孕產(chǎn)次增加而加重［3］。本文重在探討生物反饋電刺激及盆底鍛煉在產(chǎn)后盆底康復(fù)方面發(fā)揮作用的臨床意義。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)盆底肌肉鍛煉，生物反饋電刺激研究產(chǎn)后42d及康復(fù)治療3個(gè)療程后盆底功能的恢復(fù)情況，選擇產(chǎn)后42d，是因?yàn)楫a(chǎn)后42d子宮基本恢復(fù)至孕前狀態(tài)。通過(guò)試驗(yàn)測(cè)定，產(chǎn)后42d觀察組和對(duì)照組肌力主要集中在Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，觀察組肌力主要提升至Ⅳ級(jí)，對(duì)照組肌力主要提升至Ⅲ級(jí)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此外通過(guò)陰道壓力測(cè)定，進(jìn)一步證實(shí)肌力的測(cè)定。觀察組和對(duì)照組治療前陰道靜息壓、收縮壓、收縮時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，三者均得到提升，但觀察組提升幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05），治療前陰道收縮持續(xù)時(shí)間主要是2s，即肌力2級(jí)，治療后，陰道收縮時(shí)間觀察組為4.7s，對(duì)照組為3.2s，即肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)和Ⅲ級(jí)；通過(guò)盆腔器官脫垂POP-Q測(cè)定，產(chǎn)后42d兩組無(wú)明顯差異（P＜0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，觀察組C點(diǎn)上升值幅度大于對(duì)照組（P＞0.05），C點(diǎn)得到提升，對(duì)盆腔器官脫垂具有明顯的預(yù)防作用；從患者主要臨床癥狀上表現(xiàn)，觀察組尿失禁的發(fā)生率低于對(duì)照組，性生活滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，可能因觀察組膀胱活動(dòng)度小，膀胱頸位置上移，宮頸提升幅度大相關(guān)，這與Fan等［4］的研究一致；其機(jī)制可能在于電刺激鍛煉了盆底肌肉的彈性，喚醒肌肉本體感受器，刺激了本體神經(jīng)，改善疲勞度，增加了肌肉自我收縮的調(diào)控能力［5］。

近年來(lái)，超聲以其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但用于對(duì)FPFD的診斷尚屬起步階段，文獻(xiàn)報(bào)道PUVA≥110°，膀胱頸至恥骨聯(lián)合距離≤2.3cm，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度≥20°以及UVJ-M＞1.0cm是診斷SUI的超聲指標(biāo)［6］，通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的測(cè)定，反映盆底器官的形態(tài)和功能狀態(tài)，使盆底支持結(jié)構(gòu)損傷尚有簡(jiǎn)單、客觀、準(zhǔn)確的診斷方法。因技術(shù)有限，本實(shí)驗(yàn)結(jié)合陰道超聲僅觀察前骨盆及中骨盆情況：通過(guò)陰道超聲在前盆腔測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離、膀胱頸活動(dòng)度及PUVA角度、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離及UVJ-M，來(lái)了解膀胱頸的下移情況，其中盆腔可觀察到宮頸的運(yùn)動(dòng)情況，本資料結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較，在產(chǎn)后42d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)療程后，觀察組PUVA、UVJ-M均小于對(duì)照組，膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離大于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)產(chǎn)后42d復(fù)查的婦女可行常規(guī)陰道超聲篩查，對(duì)超聲指標(biāo)異常的人群建議行康復(fù)鍛煉，從而減少盆底障礙性疾病的發(fā)生，更好協(xié)助臨床的診斷和治療。

從倫理學(xué)角度建議所有產(chǎn)婦行常規(guī)的盆底肌肉康復(fù)鍛煉，本實(shí)驗(yàn)無(wú)法獲得未進(jìn)行任何盆底鍛煉患者的數(shù)據(jù)資料，僅比較了盆底訓(xùn)練患者及生物反饋電刺激患者的盆底康復(fù)情況，結(jié)果提示，盆底肌肉鍛煉+生物反饋電刺激是一種早期預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的方法，可提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，方法簡(jiǎn)單，無(wú)損傷及副反應(yīng)，是女性盆底功能性疾病非手術(shù)療法中一個(gè)較好的選擇，產(chǎn)后早期行盆底康復(fù)治療應(yīng)會(huì)越來(lái)越受到重視。此外，陰道三維超聲檢查作為一項(xiàng)新的檢查方法，以其安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌證等優(yōu)點(diǎn)，觀察盆底器官的形態(tài)和功能狀態(tài)，客觀定量評(píng)估盆底疾病，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)及反饋指導(dǎo)盆底肌鍛煉治療，將成為臨床診斷盆底功能障礙性疾病及判定盆底疾病療效的重要手段。

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Objective Combined with pelvic floor muscle exercise to discuss the clinical effect of electrical stimulation biofeedback on Postpartum Pelvic Floor Function.Methods A total of 200 patients with vaginal delivery were randomly divided into experimental group and control group. Patients in experimental group were treated by pelvic floor muscles training and electrical stimulation，while those in control group were treated only by pelvic floor muscles training，Pelvic floor function was compared before and after three treatments. Results Through compare these aspects：pelvic floor muscle tension，Pop-Q，vaginal resting、squeeze pressure，clinical representative symptom and introital ultrasound index，there is no difference between experimental group and control group after Postpartum 42 days（P＞0.05），but after three treatments，the comparisons indicated statistical difference（P＜0.05）；Conclusion Pelvic floor electrical stimulation are effective for Postpartum pelvic floor function，which can promote the recovery of postpartum pelvic floor muscles，and reduce the incidence of pelvic floor dysfunction.

Postpartum Pelvic floor muscle exercise Biofeedback electrical stimulation Pelvic floor function Introital ultrasound

441000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科（李明群董金菊 王華）430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦二科（洪莉）