張秀蘭　李曉輝

根據(jù)中國控?zé)熝芯繄F隊基于美國煙草訴訟模型，利用我國城市的6700個樣本的數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)我國可歸因于煙草的醫(yī)藥費用支出占醫(yī)藥總支出的9%。按類似比例計算，吸煙造成的醫(yī)保支出為874億元。數(shù)額非常巨大

吸煙有害健康，因煙疾病的蔓延必然導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的增加。中國吸煙人數(shù)為3.56億，是世界第一大卷煙消費國，加上7.4億人受二手煙的影響，中國約有80%（10.96億/13.44億）的民眾受到直接吸煙和吸二手煙的影響。中國每年歸因于吸煙的死亡人數(shù)已超過100萬人，還有幾十萬人因二手煙而患病或死亡。如果目前的煙草使用模式不改變，到2030年，歸因于煙草使用的死亡將突破200萬人。如此龐大的吸煙和吸二手煙的群體，其因煙患病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也驚人。著名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家胡德偉、毛正中估計，2008年，中國35歲及以上成人歸因于吸煙的三類疾?。ò┌Y、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾?。┑募膊】偨?jīng)濟負(fù)擔(dān)達(dá)到2237.2億元。

吸煙帶來的巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)自然產(chǎn)生了一個問題：它們應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)？

政府成為因煙疾病埋單的角色

我國歸因于煙草的公共衛(wèi)生支出巨大。根據(jù)中國控?zé)熝芯繄F隊基于美國煙草訴訟模型的測算，利用我國城市的6700個樣本數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，我國可歸因于煙草的醫(yī)藥費用支出占醫(yī)藥總支出的9%。根據(jù)2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2013年度，我國衛(wèi)生總費用為31，868.95億元，其中政府支出9，545.81億元，社會支出11，393.79億元，個人支出10，729.34億元，人均衛(wèi)生費用為2，327.4元，衛(wèi)生總費占當(dāng)年GDP的比重為5.57%。以此測算，歸因于吸煙的總費用為2，868.2萬億。從醫(yī)保情況看，我國新農(nóng)合2013年支出2，909.2億元，另據(jù)人社部網(wǎng)站2013年的數(shù)據(jù)，全國職工基本醫(yī)療保險支出5，830億元，全國居民基本醫(yī)療保險支出971億元（年鑒缺失2013年數(shù)字），三項共計9，710.2億元，按類似比例計算，吸煙造成的醫(yī)保支出為874億元。數(shù)額非常巨大。

那么，這筆巨大的醫(yī)保支出由誰埋單呢？由于醫(yī)?；鹩蓚€人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分構(gòu)成，因此，包括不吸煙者在內(nèi)的全體參保人員及社會成為因煙致病患者醫(yī)療費用的埋單者。這是我國全民醫(yī)保發(fā)展后出現(xiàn)的新情況。目前我國已經(jīng)建立起職工醫(yī)療保障體系、城市居民醫(yī)療保障體系和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系，初步覆蓋了全體國民，另外還有醫(yī)療救助等針對貧困人口的兜底機制。這一體系應(yīng)該是全體國民都貢獻(xiàn)于并且受益于的國家財政保障的公共衛(wèi)生體系。全民醫(yī)保的發(fā)展，使得因煙疾病的醫(yī)療衛(wèi)生成本的分擔(dān)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，即由過去的很大部分由個人承擔(dān)，變?yōu)榻裉旌艽蟛糠钟舍t(yī)保全體參保人員及社會承擔(dān)。換句話說，包括不吸煙者在內(nèi)的全體參保人員及社會成為因煙致病患者醫(yī)療費用的埋單者。

一個明顯的悖論有待解決

全民醫(yī)保的實施使得下面一個悖論凸顯：煙草專賣因煙草銷售獲利，其造成的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會埋單。盡管煙草專賣上繳地方政府很多稅金，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)抵不上它造成的經(jīng)濟社會成本。這里的社會成本包括因為吸煙導(dǎo)致的早逝所造成的家庭結(jié)構(gòu)缺損等。

當(dāng)然我國的煙草專賣形成是有特定的歷史原因的，在我國目前的發(fā)展階段，煙草業(yè)作為國民經(jīng)濟一個部門行業(yè)，有著大量的從業(yè)人員，對經(jīng)濟發(fā)展有一定的貢獻(xiàn)。但經(jīng)濟賬是單一的，社會整體效益賬才是現(xiàn)在和未來需要著重考慮的。

有關(guān)煙稅的政策思考與建議

基于以上討論，下面提出我有關(guān)煙稅的再思考。

提高煙稅有其合理性

提高煙稅是《煙草控制框架公約》的明確要求。世衛(wèi)組織2003年的《煙草控制框架公約》第III部分共提出了9項控?zé)煷胧?，其中第一項措施就是價格和稅收手段。

接著，2008年，為了幫助各簽約方更好地履行《公約》，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了控制煙草流行的MPOWER綜合戰(zhàn)略，提高煙稅列入其中。關(guān)于提高煙稅，世衛(wèi)組織列出的干預(yù)手段有：提高煙草制品稅率，保證定期對稅率進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)通貨膨脹速度，確保稅率上升速度快于消費者消費能力的提高速度。

提高煙稅由于對于減少青少年吸煙效果顯著而被國際社會所強調(diào)。2015年5月8日，我國財政部正式對外公布了《財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于調(diào)整卷煙消費稅的通知》（財稅[2015]60號），在提高煙稅上邁出了可喜的一步。

提高煙稅是消解“煙草業(yè)獲利、煙草的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會埋單”悖論的必然選擇。借鑒美國經(jīng)驗，依照“誰傷害，誰埋單”是消解“煙草業(yè)獲利、煙草的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會埋單”悖論的必然選擇。具體來說，提高煙稅就是通過稅收手段，使吸食煙草產(chǎn)生的經(jīng)濟社會成本主要由獲利的煙草行業(yè)埋單，而其中由煙草消費者分擔(dān)的部分，其政策含義則是：人們要為自己行為的后果負(fù)責(zé)。

有關(guān)煙稅的政策思考

需要指出的是，這次提高煙稅并不是煙稅改革的終結(jié)，而是改革的開始。未來我們還需要在煙稅提高的幅度和煙稅內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化兩方面繼續(xù)努力。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織煙草控制與經(jīng)濟政策合作中心主任、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)國際經(jīng)濟貿(mào)易學(xué)院教授鄭榕研究，這次卷煙消費稅政策調(diào)整后，我國平均每包煙的零售價格達(dá)到12.82元，一包煙中稅占零售價格的比重為55.74%，離世界衛(wèi)生組織推薦的70%的中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍有一定距離，因此還有進(jìn)一步提稅的空間。同時，從中長期來看，今后有必要結(jié)合居民卷煙購買力水平，動態(tài)調(diào)整卷煙消費稅，以保證稅收與價格手段控制煙草消費的有效性。

而在優(yōu)化煙稅內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，還需要增加卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)的稅負(fù)。中國財稅法學(xué)研究會副會長、中國政法大學(xué)財稅法研究中心主任施正文指出，當(dāng)前我國卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)提稅后的稅率只有11%，因此在后續(xù)消費稅改革中，應(yīng)進(jìn)一步增加卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)稅負(fù)，適當(dāng)降低生產(chǎn)環(huán)節(jié)稅負(fù)。這將可以把煙草產(chǎn)業(yè)更多稅收放在所有消費卷煙的省份，而非只是大量放在作為卷煙產(chǎn)地的少數(shù)省份。這對于增加地方財政收入、控制吸煙消費更為有利。

建立補償機制。我國還沒有專門的法律規(guī)定增收的煙草稅做何種用途。從國際通行的方式看，一般都用于控?zé)熀徒錈煹难芯亢托袆印Ｎ覈梢愿鶕?jù)國情，將增收的煙草稅適當(dāng)補償公共衛(wèi)生領(lǐng)域?？梢钥紤]建立公共衛(wèi)生保障補償機制，加大社保的力度，逐步、適當(dāng)、有計劃地提高保障標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保之外，尤其增加大病保險和醫(yī)療救助的力度，完善因病致貧的兜底機制。

（作者張秀蘭為北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授、李曉輝為北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院博士生。文章有刪節(jié)，小標(biāo)題為編者所擬）