廣東省開平市中心醫(yī)院（529300）吳妙瓊 劉艷虹 羅群芳 陳月柳 龔麗榮

近年來，妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步嚴(yán)格，妊娠期糖尿病篩查力度加大和妊娠糖尿病檢出率增加。臨床工作中觀察到，孕婦在確診妊娠糖尿病后的心理變化情況非常復(fù)雜，飲食和治療上容易產(chǎn)生疑惑和盲目。如何能夠更精細(xì)、更生動(dòng)客觀地對(duì)妊娠糖尿病的孕婦進(jìn)行宣教，指導(dǎo)調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)方案和制定治療方案，提高妊娠期間血糖的達(dá)標(biāo)率，對(duì)孕婦和新生兒的安全非常重要。本研究應(yīng)用連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的 72小時(shí)血糖曲線配合飲食運(yùn)動(dòng)日記，協(xié)助開展妊娠糖尿病孕婦的宣教、治療和管理工作。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 從2011年4月～2014年6月在本院婦產(chǎn)科門診確診的妊娠糖尿病孕婦中選取120人，隨機(jī)分成兩組，其中觀察組60例，對(duì)照組60例。觀察組和對(duì)照組年齡、胎次、75gOGTT血糖情況基本一致。

1.2 方法 觀察組：孕婦入組前檢測(cè)尿酮體，調(diào)整飲食1周后，連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)72小時(shí)，并詳細(xì)記錄飲食運(yùn)動(dòng)情況，分析血糖曲線，分別記錄孕婦空腹、餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖，并分析72小時(shí)血糖曲線中超標(biāo)的高血糖或低血糖次數(shù)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)檢測(cè)尿酮體，綜合分析血糖和尿酮體的結(jié)果，指導(dǎo)孕婦制訂合理飲食、運(yùn)動(dòng)、治療和隨診方案[1]。

2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組孕婦均監(jiān)測(cè)：尿酮體、血糖、低血糖癥狀和孕期體重增長(zhǎng)情況，追蹤觀察孕婦分娩時(shí)HbA1c和妊娠結(jié)果。包括胎兒情況，如巨大胎兒、胎兒體重過輕、早產(chǎn)、死胎、新生兒轉(zhuǎn)兒科等；孕婦情況：妊高癥、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血[2]等。

3 妊娠糖尿病診斷

依據(jù)2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標(biāo)準(zhǔn)：以75g葡萄糖行OGTT，空腹、服葡萄糖后1、2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。孕婦任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。低血糖標(biāo)準(zhǔn)是血糖低于3.3mmol/L。

妊娠糖尿病診療達(dá)標(biāo)值：空腹、服葡萄糖后1、2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.3、8.6、6.7mmol/L。

附表 觀察組和對(duì)照組的年齡、胎次、75g葡萄糖OGTT血糖情況

4 結(jié)果

4.1 監(jiān)測(cè)3天，孕婦血糖情況 觀察組與對(duì)照組的孕婦空腹血糖、餐后1小時(shí)和2小時(shí)的平均血糖組間無差異，有癥狀的低血糖發(fā)生率相似。發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的低血糖和高血糖頻次有差別，接受胰島素治療的患者人數(shù)有差別；其中有白天低血糖(次/率) 25（41.6%）vs 5（8.3%）和夜間低血糖(次/率) 51（85.0%）vs 8（13.3%）；空腹高血糖(次/率) 20（33.3%）vs 10 (16.7%）、餐后1h高血糖(次/率)68(113.3%）vs21（35.0%）、餐后2h高血糖(次/率) 9（131.6%）vs42（70.0%）、夜間高血糖(次/率) 16（26.7%）vs 8（13.3%）；接受胰島素治療(人/率) 18（30.0%）vs10（16.7%）；以上兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.2 妊娠結(jié)果：妊娠體重增加、胎兒和母體情況 兩組孕婦分娩時(shí)的孕周相似，觀察組體重增加8.6±2.1 kg，對(duì)照組體重增加10.9±1.5 kg，觀察組HbA1c超6.5%有13例（占21.7%），對(duì)照組HbA1c超6.5%有19例（占31.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[3]；觀察組發(fā)生妊高癥1例、產(chǎn)后出血2例、流產(chǎn)或死胎4例，總不良妊娠發(fā)生率為11.7%；對(duì)照組妊高癥2例、產(chǎn)后出血4例、流產(chǎn)或死胎6例，總發(fā)生率為20.0%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組的新生兒早產(chǎn)5例（占8.3%）、低體重4例（占6.7%）、巨大胎兒2例（占3.3%）、吸入綜合征4例（占6.7%）、轉(zhuǎn)兒科治療7例（占11.7%），總不良情況發(fā)生率為36.7%，對(duì)照組早產(chǎn) 6例（占10%）、低體重 3例（占5.0%）、巨大胎兒6例（占10%）、 吸入綜合征8例（占13.3%）、轉(zhuǎn)兒科治療9例（占15%），總體不良情況發(fā)生率為53.3%，其中觀察組和對(duì)照組的巨大胎兒、吸入綜合征，分別比較及總計(jì)不良情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

5.1 妊娠糖尿病孕婦的心理變化復(fù)雜，患教困難 2001年在美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即高血糖與不良妊娠結(jié)果（HAPO）。研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理可顯著改善母兒患病情況。妊娠糖尿病診出率逐年增加，部分地區(qū)達(dá)13%。

近年來，我院婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生嚴(yán)格按照2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，妊娠糖尿病檢出率增多。妊娠期孕婦對(duì)其健康特別敏感，孕婦診斷出妊娠糖尿病后，容易出現(xiàn)壓力、焦慮和內(nèi)疚等情感變化，情緒復(fù)雜，容易在飲食和治療上產(chǎn)生疑惑和盲目，患教非常困難。孫江川等采取自評(píng)量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)：孕婦焦慮與抑郁交錯(cuò)發(fā)生率達(dá)55.5%。由于妊娠期糖尿病發(fā)病人群的特殊性，孕婦的負(fù)面心理不僅影響到自身疾病的轉(zhuǎn)歸，同時(shí)對(duì)胎兒也將造成一定的危害，對(duì)患者和子代有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響[4]。

5.2 低血糖對(duì)妊娠的影響不容忽視 妊娠糖尿病孕婦低血糖發(fā)生率不低，特別是在不感知的夜間低血糖發(fā)生率比較高。既往報(bào)道，以動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間無感知低血糖發(fā)生率達(dá)8%～31.10%[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相同飲食教育下，使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者夜間無癥狀性低血糖發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道高，達(dá)到85%?？赡芘c不合理的飲食量及食物結(jié)構(gòu)有關(guān)，過低及持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的低血糖對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影響，非常值得我們重視。胎兒的能量全部來源于母體，孕婦反復(fù)發(fā)生低血糖將影響胎兒大腦和智力發(fā)育，對(duì)器官發(fā)育和成熟存在不良影響，直接導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎兒畸形等不良妊娠事件和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

5.3 妊娠期血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)意義深遠(yuǎn) 妊娠期高血糖是母嬰產(chǎn)生不良結(jié)果的一種重要危險(xiǎn)因素。其中巨大兒引起難產(chǎn)、產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，新生兒低血糖、吸入性肺病等風(fēng)險(xiǎn)也增加。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來看，母親患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，小孩超重和發(fā)生糖耐量異常風(fēng)險(xiǎn)也增加。但是所有這些不良結(jié)果都伴隨著其他危險(xiǎn)因素，其中最主要的是孕婦超重或妊娠期體重增加。在GDM發(fā)病率不斷上升的情況下，對(duì)妊娠糖尿病患者的有效管理非常重要。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在妊娠糖尿病管理上發(fā)揮很好的作用。

因此，連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用于妊娠糖尿病，可以更客觀指導(dǎo)孕婦精細(xì)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)制定治療方案，達(dá)到全程良好控制血糖，減少不良妊娠結(jié)果和新生兒并發(fā)癥，以符合優(yōu)生優(yōu)育的國(guó)策。同時(shí)協(xié)助我國(guó)規(guī)范化管理妊娠糖尿病、管理妊娠糖尿病臨床和深入研究積累了更多有力證據(jù)。