廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院（518116）李國松 赫明堂 馬立峰 楊延軍 許思亮 張子清

多種原因可致使肘關節(jié)僵直，數(shù)種開放手術治療肘關節(jié)僵直有一定的臨床效果[1][2]。然而這些方法技術要求高，對患者而言有明顯的并發(fā)癥和經(jīng)歷漫長的康復過程。我們運用關節(jié)鏡技術治療肘關節(jié)僵直，包括關節(jié)鏡下前關節(jié)囊松解、游離體摘除、骨贅清除和鷹嘴窩清創(chuàng)術，這些技術的單獨或聯(lián)合運用，其目的是重獲肘關節(jié)的30°～130°的活動范圍。本文介紹一下我們關節(jié)鏡治療肘關節(jié)僵直的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對象為2008 年6月～2014年6月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治肘關節(jié)僵直癥患者21例，病程中均有不同程度的肘關節(jié)屈伸功能受限，男13例，女8例，左側7例，右側 14 例，平均年齡(28.4 ±10.7) 歲(18～49歲)，病程中平均7.3年(2～11年)。

附表 手術前后肘關節(jié)活動度及Mayo肘關節(jié)功能評分(n=21,,α=0.05)

附表 手術前后肘關節(jié)活動度及Mayo肘關節(jié)功能評分(n=21,,α=0.05)

時間 屈曲活動度(°) 伸直活動度(°) 總屈伸活動范圍(°) Mayo功能評分術前 96.0±14.6 34.4±16.5 62.6±13.7 3.5±13.2術中 138.7±7.7 6.6±5.3 132.1±6.3 未測術后 133.4±14.2 8.0±7.4 125.4±21.7 79.3±11.6

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用前外側入路，前內(nèi)側人路和后側入路?；颊呷扰P位，上肢消毒，手及前臂用彈力繃帶包裹。手術中先完成診斷行關節(jié)鏡檢查，取出游離體，清除骨贅。如果前關節(jié)囊攣縮，可在近端肱骨近端附著點的前面，由內(nèi)向外進行松解。在內(nèi)側，通過后側入路置入小骨鑿切除鷹嘴尖，伸直肘關節(jié)可使鷹嘴尖靠近切骨器械并可檢查切除是否足夠。

1.2.2 術后處理 術后需行肘關節(jié)彈力繃帶加壓包扎、局部冰敷、常規(guī)預防性使用抗生素防止感染，在術后2天內(nèi)以鍛煉肌肉肌力為主，2天后開始行肘關節(jié)主被動屈伸鍛煉。

1.3 評估指標

通過術前及術后隨訪結果比較來評估肘關節(jié)僵直術后的療效情況：①術前及術后肘關節(jié)屈曲活動范圍情況，并采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行配對t檢驗統(tǒng)計學，檢驗水準α = 0.05；②Mayo肘關節(jié)功能評分(疼痛45分，活動范圍 20 分，穩(wěn)定性10分及特殊動作25分) ：其中≥90 分，優(yōu)；75～89分，良；60～74分，中；＜60分，差。通過對術前及術后隨訪患肘Mayo功能評分，來進一步評價肘關節(jié)僵直關節(jié)鏡治療后患肘功能恢復情況。

2 結果

術后21例患者全部獲得隨訪，平均隨訪15個月( 6～24個月)，通過術中及術后肘關節(jié)活動度(屈曲活動度、伸直活動度及總屈伸活動范圍)、Mayo肘關節(jié)功能評分與術前相比，評分結果見附表，術后與術前行配對t檢驗提示：差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術前Moyo功能評分良10例，中7例，差4例，優(yōu)良率47.6%；術后Moyo功能評分優(yōu)15例，良5例，中1例，優(yōu)良率95.2%。

3 討論

肘關節(jié)鏡的手術適應癥包括檢查疼痛性肘關節(jié)，檢查和治療肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎，評估和治療橈骨小頭的骨軟骨病變。特別是對引起肘關節(jié)活動受限的早期退行性改變（如鷹嘴和冠狀窩的骨贅），關節(jié)鏡的治療已被證明是非常成功的[3]。隨著技術的更進一步的發(fā)展，肘關節(jié)鏡手術的適應癥會不斷拓展。因為它更快捷、技術上簡便且更有效。此外，運用關節(jié)鏡處理的肘關節(jié)攣縮及摘除游離體療效很好。

肘關節(jié)鏡的禁忌癥很少，包括手術區(qū)域的活動性感染、骨性強直及纖維性強直以致關節(jié)鏡難以安全進入[4]。先前的手術改變了肘關節(jié)正常的解剖結構，如尺神經(jīng)的移位，可能限制了入路的選擇。另外，某些僵直的肘關節(jié)中，關節(jié)間隙被嚴重填塞致使肘前方的空間減小?；谶@點考慮，關節(jié)充盈以確保神經(jīng)血管組織遠離手術區(qū)域很重要。軟組織過度充盈擴張將使手術時間受到限制。在嚴重的肘關節(jié)僵直病例中，關節(jié)的適度充盈擴張可能難以達到，且傷及血管神經(jīng)的風險太大以致難以避免。對這種病例應考慮開放手術。最后，鏡下關節(jié)囊松解是肘關節(jié)手術中技術要求最高、潛在風險最大的技術之一，要求術者應具有足夠的經(jīng)驗。

事實上肘關節(jié)鏡的大多數(shù)并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷。很多作者報告了由多種原因引起的神經(jīng)血管損傷，這些原因包括關節(jié)囊過度擴張、手術器械直接損傷和建立入路時引起的損傷。Kelly等回顧性總結了因骨性關節(jié)炎、游離體、風濕性或感染性關節(jié)炎而進行的414例肘關節(jié)鏡手術病例[5]，手術包括滑膜切除、關節(jié)面或粘連組織的清理、骨贅切除，診斷性關節(jié)鏡檢查、游離體摘除和關節(jié)囊手術（如關節(jié)囊切開，關節(jié)囊切除和關節(jié)囊松解）。4例(0.8%)出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，如關節(jié)內(nèi)感染。50例(11%)出現(xiàn)了較輕微的并發(fā)癥，包括長期滲液、持續(xù)20°或以下的關節(jié)攣縮。12例出現(xiàn)神經(jīng)暫時性麻痹，造成神經(jīng)暫時性麻痹的最大危險因素是隱匿性類風濕關節(jié)炎和關節(jié)攣縮。沒有永久性神經(jīng)損傷，血腫或筋膜間室綜合征。除了殘存關節(jié)攣縮，其余較輕微的并發(fā)癥都被治愈，未留后遺癥。

通過關節(jié)鏡治療肘關節(jié)僵直與開放手術相比結果是相似的。然而，關節(jié)鏡手術具有并發(fā)癥少和康復快的優(yōu)點。關節(jié)鏡手術治療肘關節(jié)僵直，增加肘關節(jié)活動范圍確切，而且可減少患著的并發(fā)癥和縮短術后康復時間。盡管擔心存在傷及神經(jīng)血管結構的風險，關節(jié)鏡治療肘關節(jié)僵直仍是一種安全而有效的手術。