宋鴻碧　雷后康　李琴芬等

[摘要] 目的 研究卡前列素氨丁三醇（欣母沛）在兇險性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者中的應(yīng)用價值，為臨床上有效防治兇險性前置胎盤產(chǎn)后大出血提供參考。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院治療經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠患者48例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，根據(jù)止血方式的不同將其分為對照組（23例）和研究組（25例）。對照組患者胎兒娩出斷臍后于子宮體注射縮宮素20 U及靜脈滴注縮宮素20 U；研究組患者于胎兒娩出斷臍后于子宮體注射欣母沛500 μg。觀察及比較兩組患者產(chǎn)后2、24 h出血量及子宮切除發(fā)生率；觀察研究組不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組3例患者發(fā)生產(chǎn)后大出血，對照組10例患者發(fā)生產(chǎn)后大出血，研究組產(chǎn)后大出血發(fā)生率（12.0%）明顯低于對照組（43.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組產(chǎn)后2、24 h出血量[（435.7±60.1）、（499.6±87.6）mL]明顯少于對照組[（536.1±42.3）、（685.3±93.5）mL]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。對照組3例患者因出血無法控制行子宮切除，研究組無一例行子宮切除。研究組治療后主要不良反應(yīng)為惡心（16%）、嘔吐（12%）、心率增快（8%）及血壓升高（4%）。 結(jié)論 欣母沛可有效減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血量，降低子宮切除率，且不良反應(yīng)少，值得作為防治兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的一線用藥。

[關(guān)鍵詞] 兇險性前置胎盤；產(chǎn)后大出血；欣母沛；療效

[中圖分類號] R984 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（c）-0112-04

[Abstract] Objective To study the application value of Hemabate in postpartum hemorrhage of patients with dangerous placenta previa， and provide a reference for effective prevention and treatment of postpartum hemorrhage of patients with dangerous placenta previa. Methods Clinical data of 48 patients with dangerous placenta previa from January 2012 to December 2014 given caesarean section in the Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according to the different methods of hemostasis， 23 patients of the control group were given the oxytocin 20 U injection in uterine body and intravenous drip of oxytocin 20 U after the fetal delivery， and 25 patients of the observation group were given the Hemabate 500 μg injection in uterine body after cord clamping. The amount of bleeding 2， 24 h after delivery and incidence of hysterectomy observed and compared； incidence of adverse reaction of the observation group was observed. Results 3 cases with postpartum hemorrhage of the observation group， and 10 cases with postpartum hemorrhage of the control group， incidence of postpartum hemorrhage of the postpartum hemorrhage in the observation group （12.0%）was lower than that of the control group （43.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The amount of bleeding in the observation group at 2， 24 h after delivery [（435.7±60.1）， （499.6±87.6） mL] were less than those of the control group [（536.1±42.3）， （685.3±93.5） mL]， the differences were statistically significant（P < 0.05）. 3 cases were hysterectomy because of the out-of-control postpartum hemorrhage， but none of the observation group underwent hysterectomy. Adverse reaction after treatment of the observation group were nausea （16%）， emesis （12%）， heart rate increase （8%） and elevation of blood pressure （4%）. Conclusion Hemabate can efficiently reduce the amount of bleeding of patients with dangerous placenta previa after delivery， reduce the incidence of hysterectomy， and less adverse reaction， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Dangerous placenta previa； Postpartum hemorrhage； Hemabate； Curative effect

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，是妊娠晚期較為嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠晚期陰道流血的主要原因之一。根據(jù)胎盤附著的位置，臨床上將其分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。兇險性前置胎盤是指有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，尤其是胎盤位于子宮前壁者[1]。Sumigama等[2]研究報道，胎盤前置合并穿透性胎盤或植入的發(fā)生率為0.039%，然而有子宮手術(shù)史者高達(dá)99.7%。國內(nèi)也有研究報道，一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤的概率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，兩次以上剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤的概率為39%，是無剖宮產(chǎn)史的35倍[3]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，前置胎盤的發(fā)生率也逐漸升高，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也逐年攀升，兇險性前置胎盤極易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、失血性休克、血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），從而導(dǎo)致了較高的子宮切除率[2]。因此尋找防治兇險性前置胎盤產(chǎn)后大出血的有效方法顯得尤為重要。本研究回顧性分析貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近三年來兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的臨床資料，分析不同處理方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年12月于我院婦產(chǎn)科住院治療，經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠6111例產(chǎn)婦的臨床資料，從中篩選出發(fā)生產(chǎn)后大出血（出血量>1000 mL）的兇險性前置胎盤患者48例作為研究對象?；颊吣挲g24～40歲，平均（26.9±4.8） 歲；孕齡35～41周，平均（37.1±6.4） 周；孕次2～4次，平均（2.4±0.7） 次。胎盤根據(jù)止血方式的不同將其分為對照組（23例）和研究組（25例）。排除妊娠合并高血壓、妊娠期糖尿病者；雙胎或多胎妊娠者；心、肝、腎、腎上腺皮質(zhì)功能不全者；血液系統(tǒng)及DIC疾病者；過敏體質(zhì)或有藥物過敏史；青光眼、癲癇、胃腸功能紊亂等病史者。所有患者對治療均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方式

兩組患者入院后根據(jù)患者的孕齡、陰道流血情況、胎兒成熟度等給予相應(yīng)的治療。病情平穩(wěn)，陰道流血少且無產(chǎn)兆者可給予期待療法，囑患者絕對臥床休息、口服地屈孕酮抑制宮縮。定時吸氧，增加患者及宮內(nèi)胎兒的血氧供應(yīng)。密切監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，預(yù)防或糾正貧血。同時積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，定血型、交叉配血。胎兒發(fā)育成熟后適時剖宮產(chǎn)終止妊娠。對于陰道反復(fù)出血大于500 mL，妊娠>36周，胎肺成熟者可即刻剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)前充分備血，紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，術(shù)中建立輸液通道，積極給予預(yù)防大出血和止血治療?；颊呷“螂捉厥唬鶕?jù)術(shù)前超聲及影像學(xué)磁共振檢查，明確胎盤附著部位，避開胎盤位置，選擇腹部縱切口，快速取出胎兒。對照組患者于胎兒娩出斷臍后立即于子宮體注射縮宮素20 U，同時縮宮素20 U加入平衡液500 mL靜脈滴注；研究組患者于胎兒娩出斷臍后于子宮體肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇500 μg（商品名：欣母沛，美國輝瑞制藥有限公司）。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容、凝血功能、電解質(zhì)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察及比較兩組患者產(chǎn)后2、24 h出血量，出血量計算方法采用稱重法，稱重法的計算公式為：失血量=（液體總量-羊水量）+胎盤出血+術(shù)后清理陰道積血+術(shù)后敷料滲血，敷料滲血量=（有血敷料重-干敷料重）/1.05。觀察比較兩組患者子宮切除的發(fā)生率及研究組患者惡心、嘔吐、心率增快、血壓增高等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者年齡、孕齡、孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血情況比較

經(jīng)積極治療后，兩組患者產(chǎn)后大出血均得到有效控制，研究組3例患者發(fā)生產(chǎn)后大出血，對照組10例患者發(fā)生產(chǎn)后大出血，研究組產(chǎn)后大出血發(fā)生率（12.0%）明顯低于對照組（43.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組產(chǎn)后2、24 h出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其中對照組3例患者因出血無法控制行子宮切除。研究組無一例行子宮切除。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組25例患者中，部分患者有輕微的不良反應(yīng)，其中惡心4例，占16%；嘔吐3例，占12%；心率增快2例，占8%；血壓升高1例，占4%。所有患者均未給予特殊處理，1 h后自行緩解。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步及社會因素的存在，我國剖宮產(chǎn)率逐年升高，2012、2013、2014三年我院剖宮產(chǎn)率分別為54.95%、50.50%、52.31%，均遠(yuǎn)高于WHO提倡的將剖宮產(chǎn)率控制在15%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷也逐漸加重，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率也相應(yīng)增加[4-5]，因此，較高的剖宮產(chǎn)率在導(dǎo)致了大量的瘢痕子宮患者的同時，也增加了兇險性前置胎盤的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，兇險性前置胎盤產(chǎn)時產(chǎn)后出血風(fēng)險增大，且新生兒窒息率也較普通前置胎盤患者高[6-7]。國外研究報道，前置胎盤發(fā)病率為0.3%～0.9%[8]，而國內(nèi)研究報道為0.2%～1.8%[9]。

兇險性前置胎盤主要的臨床特點(diǎn)為：有剖宮產(chǎn)史，中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，先露高浮，異常胎產(chǎn)式等。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，當(dāng)胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時，可確診為兇險性前置胎盤。目前，對于兇險性前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)是終止妊娠的主要方式，而手術(shù)的關(guān)鍵在于如何有效防治產(chǎn)后大出血。以往對于兇險性前置胎盤引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血一般采用熱鹽水紗布濕敷子宮，應(yīng)用米索前列醇、縮宮素、卡前列甲酯栓等藥物治療[10]，臨床上常常采用縮宮素，縮宮素可以通過受體間接刺激子宮平滑肌收縮，肌內(nèi)注射聯(lián)合靜脈滴注起效明顯。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，前置胎盤診斷的準(zhǔn)確率得到極大地提高，前置胎盤的臨床處理有了更多的選擇，如子宮背帶式縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎、動脈栓塞介入治療等，使兇險性前置胎盤的治療效果有了明顯的改善。由于子宮背帶式縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎、動脈栓塞介入治療等治療受醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)等多方面因素的限制，在部分基層醫(yī)院無法得到有效開展，從而催生了更為高效、便利的治療措施。20世紀(jì)90年代末欣母沛誕生于美國，研制合成的前列腺素F2α的15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，為卡前列素與氨丁三醇1︰1合成，成鹽增加了卡前列素的水溶性，使其吸收增加，用量減少且半衰期延長。欣母沛的生物活性極強(qiáng)，具有強(qiáng)而持久的促子宮平滑肌收縮功能，同時它還可以軟化和擴(kuò)張宮頸，肌內(nèi)注射后15～30 min到峰值，起效時間可持續(xù)2～3 h，臨床用上多用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血[11-14]。目前大量研究已經(jīng)證實(shí)了，欣母沛可有效預(yù)防和治療產(chǎn)后出血，并具有安全、快速的特點(diǎn)[15-19]。有研究報道，由于欣母沛達(dá)到止血效果的時間為用藥后15～30 min，止血高峰過晚會影響止血效果，但同時由于欣母沛具有強(qiáng)有力的促宮縮作用，過早地用藥會導(dǎo)致宮腔壓力過高，增加羊水栓塞的風(fēng)險[20]，因此合理的給藥時間至關(guān)重要。本次研究中，研究組所有患者均于胎兒娩出斷臍后立即給予欣母沛子宮體肌內(nèi)注射，均取得了良好的效果，研究組產(chǎn)后大出血發(fā)生率（12.0%）明顯低于對照組（43.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組產(chǎn)后2、24 h出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示欣母沛可有效預(yù)防兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)后大出血的發(fā)生，降低子宮切除率，與金菊英[21]的研究結(jié)果一致。

用藥安全方面，欣母沛存在一定的不良反應(yīng)，最常見的有腹瀉、惡心、嘔吐、血壓升高、心率增快、潮熱等[22]。本次研究中，研究組患者發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，心率增快2例，血壓升高1例，均未予特殊處理，1 h后自行緩解。盡管如此，預(yù)防兇險性前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，提倡陰道分娩。對于確診為兇險性前置胎盤的患者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，積極治療以改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠合并前置胎盤患者增加了孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，尤其是產(chǎn)后大出血的發(fā)生，欣母沛可有效降低產(chǎn)后出血量及子宮切除率，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-29 本文編輯：任 念）