錢惠崗等

[摘要] 目的 探討高海拔地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血清免疫球蛋白及C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化及臨床意義。 方法 選擇2010年1月～2014年12月在青海省人民醫(yī)院急診科住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者30例，按是否并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），分為MODS組（16例）和非MODS組（14例）；另選10例健康體檢者作為健康組。采用速率散射免疫比濁法及透射免疫比濁法測定血清免疫球蛋白及CRP水平，動(dòng)態(tài)觀察MODS組和非MODS組入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平，與健康組進(jìn)行比較。 結(jié)果 與健康組比較，非MODS組入院時(shí)免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P < 0.01）；與健康組比較，MODS組入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8 d免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P < 0.05或P < 0.01）。非MODS組與MODS組術(shù)后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 血清免疫球蛋白及CRP水平變化可作為嚴(yán)重創(chuàng)傷后的預(yù)警因子，動(dòng)態(tài)觀察有助于病情評估。

[關(guān)鍵詞] 高原；創(chuàng)傷；免疫球蛋白；C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（a）-0047-04

Change and significance of serum immunoglobulin and C reactive protein in patients with severe trauma in high plateau

QIAN Huigang FAN Jianlin GONGBAO Caidan CHEN Yuanqing

Department of Emergency Center， People′s Hospital of Qinghai Province， Xining 810007，China

[Abstract] Objective To investigate the change and clinical significance of serum immunoglobulin and C reactive protein （CRP） in patients with severe trauma in high plateau. Methods 30 cases of patients with serve trauma treated in Department of Emergency， People′s Hospital of Qinghai Province from January 2010 to December 2014 were selected， according to whether complicated with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， they were divided into MODS group （16 cases） and non-MODS group （14 cases）. Another 10 healthy subjects were selected as health group. Serum immune globulin and CRP levels were tested by rate scatter immune turbidimetric method， serum immune globulin and CRP levels of MODS group and non-MODS group on admission and after operation of 2， 4， 6， 8， 14 d were observed dynamicly and compared with those of health group. Results Compared with healthy group， the level of immunoglobulin in non-MODS group on admission was significantly decreased， CRP level was significantly elevated， the level of immunoglobulin in 14 d after operation was significantly higher （P < 0.01）. Compared with healthy group， levels of immunoglobulin in MODS group were decreased on admission and postoperative 2， 4， 6， 8 d， CRP level was increased， immunoglobulin and CRP levels were increased on postoperative 14 d （P < 0.05 or P < 0.01）. Immunoglobulin and CRP levels of MODS group and non-MODS group in 14 d after operation were compared， with statistical differences （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The changes of serum immune globulin and CRP levels can be used as an early warning factor after severe trauma， and dynamic observation is helpful to the assessment of patient′s condition.

[Key words] High plateau； Severe trauma； Immunoglobulin； CRP

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界范圍內(nèi)的重大疾患之一，在所有疾患死因中，創(chuàng)傷居第4位，在年輕人群中居首位。隨著創(chuàng)傷急救體系的不斷完善和救治技術(shù)的不斷提高，創(chuàng)傷患者因傷所致的早期（傷后48 h內(nèi)）死亡率已明顯降低，但傷后并發(fā)癥所致的后期死亡率并無明顯降低。感染不僅是較為常見的創(chuàng)傷并發(fā)癥，而且是導(dǎo)致傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的重要原因，也是創(chuàng)傷患者后期死亡的主要原因[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能紊亂，造成創(chuàng)傷后一系列的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS等，引發(fā)SIRS-MODS-多器官功能衰竭（MOF）動(dòng)態(tài)過程[2]。有學(xué)者提出，嚴(yán)重創(chuàng)傷以及隨即出現(xiàn)的SIRS、MODS等并發(fā)癥與機(jī)體受傷后部分炎癥介質(zhì)的變化密切相關(guān)[3-4]。本研究主要觀察30例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血清中部分炎性因子水平的變化，探討其在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫(yī)院急診科2010年1月～2014年12月住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷[（創(chuàng)傷嚴(yán)重度（ISS）評分≥ 25分[5]患者30例，其中男21例，女9例；年齡21～52歲；創(chuàng)傷原因：交通傷18例，高處墜落傷4例，鈍器傷3例，例銳器傷3例，擠壓傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：均以腹部損傷為主，入院即行剖腹探查術(shù)，其中創(chuàng)傷性脾破裂行脾切除術(shù)17例，腸修補(bǔ)或部分切除6例，肝修補(bǔ)填塞止血4例，結(jié)腸造口術(shù)2例，胰體尾切除1例。將入選患者按照是否并發(fā)MODS分為MODS組（16例）和非MODS組（14例），其中16例在入院后2～4 d出現(xiàn)MODS，且ISS評分均≥ 25分，30例患者中有26例存活，4例死亡，均死于MODS。另選10例健康體檢者作為健康組，男6例，女4例，年齡25～38歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后結(jié)合創(chuàng)傷程度進(jìn)行病情評估，早期給予心肺復(fù)蘇及抗休克治療，同時(shí)及時(shí)針對創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷分級(jí)，積極通過急診手術(shù)有效控制和處理原發(fā)病；術(shù)后維護(hù)臟器功能、胃腸內(nèi)及胃腸外營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，選用廣譜、有效抗生素防治感染。30例患者均行急診手術(shù)治療。

1.2.2 檢測方法 入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8、14 d各采集空腹靜脈血2 mL，離心后分離血清，注入2個(gè)0.5 mL EP管內(nèi)，每管0.5 mL，-70℃凍存，采用TMS-1024i全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，血清IgG、IgA、IgM水平測定采用速率散射免疫比濁法，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平測定采用透射免疫比濁法。統(tǒng)一檢測10例健康體檢者的血清免疫球蛋白與CRP水平，動(dòng)態(tài)觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與健康組比較，非MODS組入院時(shí)免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P < 0.01）；與健康組比較，MODS組入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8 d免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P < 0.05或P < 0.01）。非MODS組與MODS組術(shù)后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。非MODS組和MODS組血清IgG、IgA、IgM在入院時(shí)及術(shù)后2、4、6、8、14 d逐漸升高，CRP則逐漸下降至正常值。見圖1～4。

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（x±s）

注：與健康組比較，*P < 0.05，**P < 0.01；與非MODS組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P < 0.05，△△P < 0.01；MODS：多器官功能障礙綜合征；CRP：C反應(yīng)蛋白

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起復(fù)雜的宿主反應(yīng)，破壞免疫系統(tǒng)的平衡，患者易患機(jī)會(huì)性感染和炎癥等并發(fā)癥[6]。嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)后人體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，機(jī)體的自我修復(fù)過程是系統(tǒng)的、復(fù)雜的。通過生命體征監(jiān)測來評估損傷的嚴(yán)重程度，盡早使機(jī)體恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡。但是，部分早期搶救復(fù)蘇成功的患者在后期還是死于感染、MOF等并發(fā)癥。早在20世紀(jì)60年代就有人提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷可引發(fā)重要器官衰竭的理論，認(rèn)為嚴(yán)重的創(chuàng)傷及其并發(fā)癥可引發(fā)機(jī)體劇烈的免疫應(yīng)答，其中部分免疫反應(yīng)是有益的，另外一些免疫應(yīng)答卻是過度的或有害的，甚至可能加重或引發(fā)感染、MOF等。

目前，多項(xiàng)研究證實(shí)，MODS主要是由炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子參與下的級(jí)聯(lián)的病理生理變化所致[7-8]，其中免疫球蛋白與CRP扮演著重要角色。免疫球蛋白是指一類具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)上與抗體相似的球蛋白。免疫球蛋白廣泛分布于血液、組織液及外分泌液中，在體液免疫中起重要作用。有研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后皮質(zhì)醇及細(xì)胞因子的大量釋放，與存在于許多細(xì)胞膜的相應(yīng)受體結(jié)合而干預(yù)前B細(xì)胞的增殖和分化，影響了成熟B細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致免疫球蛋白的改變[9]。本研究顯示，創(chuàng)傷患者術(shù)后2 d的IgG、IgA、IgM明顯下降，說明在創(chuàng)傷及手術(shù)打擊后機(jī)體立即出現(xiàn)免疫抑制。術(shù)后8 d，血清中免疫球蛋白逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后14 d免疫球蛋白反而較健康組升高，這可能是創(chuàng)傷后早期的免疫球蛋白下降反饋刺激致后期免疫功能增強(qiáng)。但是，MODS組患者術(shù)后第8天免疫球蛋白仍明顯低于健康組；術(shù)后14 d，隨著病情趨于好轉(zhuǎn)，感染完全控制，IgG、IgA較健康組稍高。結(jié)果提示，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后的休克狀態(tài)等可使免疫抑制加重、時(shí)間延長。

CRP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，是機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)。本研究顯示，非MODS組術(shù)后血清CRP水平升高，可在第8天后恢復(fù)正常，但MODS組的CRP在術(shù)后第8天升高更為明顯，這也反映病情的反復(fù)、加重及感染均可使CRP升高，當(dāng)然隨著病情的好轉(zhuǎn)、并發(fā)癥的治愈，CRP可下降并逐漸走向正常。

在多發(fā)傷患者中，嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激、高炎性反應(yīng)、高分解代謝、空腹在傷后早期、手術(shù)和其他干預(yù)治療往往導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，脂肪沉積和肌肉組織進(jìn)一步消耗。這可以引起機(jī)體免疫功能下降，腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能損傷，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。因此，所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)和感染等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[10]。免疫功能低下在多發(fā)傷兒童中較為多見，與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系，還可能與機(jī)體過度全身炎性反應(yīng)有關(guān)。減輕炎性反應(yīng)，改善免疫功能是治療的一個(gè)重要方面[11]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)是明顯的免疫反應(yīng)與炎癥和抗炎特性[12]。有研究表明，隨著海拔升高，血清免疫球蛋白含量增加，其中以IgG及IgM為著[13]。這可能是由于高原低氧環(huán)境下抑制T細(xì)胞功能降低，導(dǎo)致B細(xì)胞功能相對活躍，免疫球蛋白合成增加，提示可將創(chuàng)傷后IgG、IgA、IgM的動(dòng)態(tài)變化作為患者病情變化的參考指標(biāo)[14]。若減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，補(bǔ)充外源性IgG、IgA、IgM，可能會(huì)減少創(chuàng)傷后體液免疫抑制，從而有效預(yù)防創(chuàng)傷后患者合并感染。嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后休克狀態(tài)可使免疫抑制加重、時(shí)間延長，創(chuàng)傷手術(shù)后患者免疫功能狀態(tài)與病情轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，對IgG、IgA、IgM及CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為創(chuàng)傷患者手術(shù)后病情評估的客觀指標(biāo)，并且在免疫球蛋白制劑用于嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫調(diào)節(jié)的治療方面有一定的指導(dǎo)意義[15]。特異性免疫球蛋白制品在救治創(chuàng)傷感染、新發(fā)傳染病防治、應(yīng)對生物戰(zhàn)劑與生物恐怖潛在威脅等方面已成為某些發(fā)達(dá)國家的常規(guī)貯備[16]。羅敏生等[17]研究指出，CRP及免疫球蛋白水平對創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后評估有一定的價(jià)值。

崔建華等[13]研究顯示，高原低氧環(huán)境中，機(jī)體的免疫功能有失調(diào)現(xiàn)象，可誘發(fā)免疫防御和免疫自穩(wěn)功能降低，同時(shí)，接觸外源和內(nèi)源抗原的機(jī)會(huì)也增加。在高原環(huán)境中，免疫功能本身自穩(wěn)功能下降的基礎(chǔ)上，急性創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷免疫功能受損難免進(jìn)一步加重，給嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，加強(qiáng)高海拔缺氧環(huán)境下嚴(yán)重創(chuàng)傷后人的免疫功能研究，對高原疾病防治和提高人群的整體健康水平有重要意義。

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（收稿日期：2015-05-14 本文編輯：李亞聰）