李丁，向華，張智明，劉覺(jué)仕，方志勇，龍林

肝細(xì)胞肝癌氬氦刀聯(lián)合肝動(dòng)脈介入治療前后血清VEGF的變化

李丁，向華，張智明，劉覺(jué)仕，方志勇，龍林

目的比較單純TACE和氬氦刀聯(lián)合TACE 2種治療方法對(duì)肝癌的治療效果及對(duì)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平影響的差別。方法2013年8月—2014年8月，湖南省人民醫(yī)院收治原發(fā)性肝癌患者50例，隨機(jī)分為單純TACE組（A組）和TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍消融組（B組）。觀察兩組治療前后血清中VEGF含量的變化情況。結(jié)果A組治療前后血清VEGF含量上升，其治療前后VEGF水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組治療血清VEGF含量下降，其治療前后VEGF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組VEGF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論從血清VEGF水平指標(biāo)分析，TACE聯(lián)合氬氦刀在抑制腫瘤血管生成方面的作用很可能優(yōu)于單純TACE組。

原發(fā)性肝癌；肝動(dòng)脈介入栓塞治療；氬氦刀；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

目前公認(rèn)TACE是治療不可手術(shù)中晚期肝癌的首選方法。但有研究表明不完全栓塞、部分再通及誘導(dǎo)新生血管的形成導(dǎo)致TACE術(shù)后療效較差［1］。氬氦刀冷凍消融治療以其創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為肝癌微局部治療的主要方法之一［2］。為了比較TACE和TACE聯(lián)合氬氦刀2種治療方法對(duì)肝癌的治療效果及對(duì)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平影響的差別，我們按入選標(biāo)準(zhǔn)選取湖南省人民醫(yī)院2013年8月—2014年8月50例原發(fā)性肝癌患者，分別進(jìn)行TACE和TACE聯(lián)合氬氦刀治療，比較2種治療方法對(duì)肝癌患者治療前后血清中VEGF含量的影響。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集2013年8月—2014年8月本院原發(fā)性肝癌患者50例，診斷符合2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范［3］，不適于或不愿意接受手術(shù)切除或肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的新發(fā)肝癌患者，并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)癌灶≤5 cm；或多個(gè)癌灶（≤4個(gè)），每個(gè)≤3 cm；②肝靜脈或門(mén)靜脈無(wú)癌栓，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；③腫瘤局限于肝內(nèi)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶；④半年內(nèi)未使用抗血管類藥物；⑤預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上。隨機(jī)分為T(mén)ACE治療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融組與單純TACE組，每組25例。兩組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純TACE組（A組）男∶女為18∶7，年齡（49.8±3.2）歲；TACE聯(lián)合氬氦刀組（B組）男∶女為20∶5，年齡（52.2± 3.2）歲。

1.2方法

本臨床研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后施行。以事先設(shè)計(jì)的病例報(bào)告表記錄整個(gè)研究過(guò)程。術(shù)前征得患者及其家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2.1隨機(jī)分組方法借SPSS17.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)分組表，密封保存，術(shù)前拆封，決定患者進(jìn)入聯(lián)合治療組（TACE聯(lián)合氬氦刀）或?qū)φ战M（單純TACE）。

1.2.2樣本含量估計(jì)原發(fā)性肝癌患者血清中VEGF含量平均為285 pg/ml［4］，我們希望聯(lián)合治療組治療肝癌患者后血清中VEGF含量能達(dá)到這個(gè)水平，而對(duì)照組在TACE術(shù)后血清VEGF的含量一般為317 pg/ml［5］。據(jù)此，設(shè)定α=0.05，1-β=0.90，對(duì)照組的標(biāo)準(zhǔn)差為60 pg/ml，按公式兩樣本均數(shù)比較的樣本含量計(jì)算公式（n1=n2=2［（α+β）s/δ］2），估算兩樣本含量共為44例，考慮失訪等因素，我們?cè)O(shè)定50例的觀察例數(shù)。

1.2.3介入治療方法

1.2.3.1TACE組：采用改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇性進(jìn)入肝固有動(dòng)脈行DSA造影，與CT比較腫塊大小、位置及病變范圍有無(wú)差異，如有差異，進(jìn)一步尋找腫瘤其他供血血管，沿導(dǎo)管注入超液化碘化油和表柔比星50 mg的混合乳化劑，然后在腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注化療藥物洛鉑50 mg［6］。術(shù)后予以護(hù)肝、止吐、水化等對(duì)癥處理。治療間隔時(shí)間一般為4周，由隨訪的臨床及影像資料決定下次治療時(shí)間。

1.2.3.2氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE組：先給予TACE治療，用藥和周期與TACE治療組相同。序貫給予氬氦刀冷凍消融治療。氬氦刀冷凍治療選用美國(guó)Endocare公司CYROCARE-TM-24型氬氦刀冷凍治療系統(tǒng)，配有2、3、5、8 mm冷凍刀頭，根據(jù)病灶大小、部位、氬氦刀的性能參數(shù)確定冷刀數(shù)量和型號(hào)。應(yīng)用以色列Elscint公司Hel；CAT單螺旋CT定位，避開(kāi)肺組織、胃及腸管，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度、角度，并在體表做好標(biāo)記。2%利多卡因局部麻醉穿刺通道，于穿刺點(diǎn)處做一長(zhǎng)約0.5 cm皮膚切口，細(xì)針穿刺，多次CT掃描確定穿刺到位后，引入導(dǎo)絲，拔針；經(jīng)導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管和導(dǎo)管鞘，拔出導(dǎo)絲、擴(kuò)張管，留置導(dǎo)管鞘。CT掃描顯示在位良好，插入冷刀，啟動(dòng)氬氣系統(tǒng)，組織溫度達(dá)到-165～-120℃，并持續(xù)20 min，CT掃描檢測(cè)冰球范圍應(yīng)達(dá)到腫瘤邊緣外側(cè)1 cm處；后啟動(dòng)氦氣復(fù)溫至12～15℃，觀察冰球大小，調(diào)整冷刀深度及角度，重復(fù)冷凍-融化循環(huán)，CT評(píng)估冷凍效果，緩慢拔出冷刀、導(dǎo)管鞘并包扎，術(shù)后給予止血、抗感染及護(hù)肝治療。

1.2.4VEGF的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者血清VEGF含量，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。最后用Bio-Rad3550-UA型酶標(biāo)儀在波長(zhǎng)450 nm糾正波長(zhǎng)570 nm條件下讀取A值。所有樣品機(jī)標(biāo)準(zhǔn)品均雙孔檢測(cè)。樣品VEGF濃度從VEGF標(biāo)準(zhǔn)曲線查得。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1單純TACE治療后血清VEGF水平變化

TACE治療后血清VEGF水平有較明顯的動(dòng)態(tài)變化，TACE術(shù)后1、3、7 d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2TACE聯(lián)合氬氦刀術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平變化

TACE聯(lián)合氬氦刀治療后1、3、7 d較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前比較差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組治療后血清VEGF動(dòng)態(tài)變化情況見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VEGF測(cè)值（±s）pg/ml

表1　兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VEGF測(cè)值（±s）pg/ml

術(shù)后1 d3 d7 d1個(gè)月A組（TACE組）286.04±19.99547.04±95.17411.04±55.22213.87±17.73301.38±33.97 B組（TACE聯(lián)合氬氦刀組）283.69±18.71509.42±92.49380.01±48.15194.64±32.94279.85±21.65 T值0.432.352.122.572.67 P值0.990.380.040.0240.009組別術(shù)前

3　討論

VEGF是一種功能性糖蛋白，是目前發(fā)現(xiàn)調(diào)控血管及淋巴管生成作用最強(qiáng)，特異性最高的細(xì)胞因子，能促進(jìn)細(xì)胞包括腫瘤細(xì)胞的生存、擴(kuò)散、遷移和滲透。既往研究表明VEGF在肝癌組織的表達(dá)與血清VEGF的表達(dá)顯著相關(guān)，同時(shí)肝組織中VEGF mRNA及蛋白的表達(dá)與血清VEGF的表達(dá)顯著相關(guān)［7］。血清中高水平的VEGF預(yù)示著原發(fā)性肝癌的臨床病理特征，包括腫瘤體積的增大、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及血管侵犯等［4］。有研究報(bào)道小肝癌比晚期肝癌表達(dá)出更強(qiáng)的血管形成和細(xì)胞增殖活性［8］。TACE及氬氦刀冷凍消融治療后高水平的VEGF預(yù)示著肝癌的預(yù)后不良［9-10］。已有許多相關(guān)研究肯定了TACE對(duì)血管生成的促進(jìn)作用：TACE術(shù)后腫瘤組織的微血管密度（MVD）及血清中VEGF水平均顯著高于未行TACE者，并認(rèn)為T(mén)ACE導(dǎo)致的缺氧可能是誘導(dǎo)腫瘤新生血管生成的中心環(huán)節(jié)［11］。本研究結(jié)果表明：TACE術(shù)后第1天開(kāi)始，血清VEGF的水平開(kāi)始上升并達(dá)到高峰，此時(shí)腫瘤的微環(huán)境明顯缺氧，導(dǎo)致VEGF的表達(dá)占據(jù)主導(dǎo)地位，術(shù)后第7天血清VEGF的水平降至低于術(shù)前水平，可能與大部分腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死，腫瘤自分泌的VEGF減少甚至停止，以及殘留的腫瘤細(xì)胞已建立側(cè)支循環(huán)，對(duì)氧的需求量降低有關(guān)。術(shù)后1個(gè)月VEGF的表達(dá)水平又較術(shù)后7 d升高，可能與術(shù)后碘油的流失、化療藥物的代謝導(dǎo)致缺氧環(huán)境得以改善，殘存的癌細(xì)胞開(kāi)始增殖有關(guān)，和術(shù)前比較無(wú)明顯變化，提示TACE在一定程度上抑制了肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

氬氦刀冷凍消融治療適用于早期肝癌手術(shù)替代治療和中晚期肝癌姑息性治療。對(duì)TACE具有協(xié)同增效的作用，聯(lián)合治療在改善遠(yuǎn)期生存率方面更具有優(yōu)勢(shì)。其可能的機(jī)制如下：①TACE大大減少了腫瘤細(xì)胞功能，減少了腫瘤內(nèi)部的熱池效應(yīng)，提高了氬氦刀治療區(qū)的冷凍效應(yīng)；②TACE使腫瘤局部具有高濃度的化療藥物，冷凍可使癌細(xì)胞通透性增加，使藥物更易進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)；③氬氦刀冷凍消融術(shù)，可以抑制側(cè)支循環(huán)建立之前損毀殘存的腫瘤細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；④TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍治療后冷凍免疫效應(yīng)逐漸顯露，延緩了腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)［12］。本研究顯示，經(jīng)TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍治療原發(fā)性肝癌后，術(shù)后血清VEGF水平變化趨勢(shì)與TACE術(shù)后變化一致，均在術(shù)后第1天VEGF增高至最高水平，術(shù)后7 d降至術(shù)前水平，術(shù)后1個(gè)月VEGF水平開(kāi)始回升，但聯(lián)合治療后，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較有顯著差異，且術(shù)后除第1天外，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平的比較，聯(lián)合治療組較單純治療組血清中VEGF的水平低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示聯(lián)合治療比單純TACE治療對(duì)肝癌的清除程度有明顯差異。我們認(rèn)為通過(guò)氬氦刀與TACE破壞腫瘤的方式相結(jié)合，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使腫瘤細(xì)胞壞死的更為徹底，在一定程度上緩解了殘留腫瘤細(xì)胞的缺氧程度。同時(shí)原發(fā)性肝癌經(jīng)介入治療后，血清中VEGF水平的變化可在一定程度上反映腫瘤缺氧的情況，間接地反映出腫瘤血管新生及發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的傾向。因此血清VEGF水平可能為肝癌的臨床治療提供指導(dǎo)意義，對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估也有幫助。

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The changes of VEGF level in patients with hepatocellular carcinoma after argon-helium cryoablationcombined with transcatheter arterial chemoembolization treatment

LI Ding，XIANG Hua，ZHANG Zhi-ming，LIU Jue-shi，F(xiàn)ANG Zhi-yong，LONG Lin.Department of Interventional Vascular Surgery，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha，Hunan Province 410005，China

XIANG Hua，E-mail：vipxiangh@163.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of argon-helium cryoablation combined with transcatheter arterial chemoembolization（TACE）for primary hepatocellular carcinoma（HCC）and its influence on vascular endothelial growth factor（VEGF）level，and to compare it with simple TACE treatment. MethodsDuring the period from Aug.2013 to Aug.2014 a total of 50 patients with primary HCC were admitted to Hunan Provincial People's Hospital.The patients were randomly and equally divided into group A（TACE group，n=25）and group B（argon-helium cryoablation+TACE group，n=25）.VEGF levels in the peripheral blood were determined before and after the treatment，and the results were statistically compared between the two groups.ResultsAfter the treatment the VEGF level in group A was significantly increased when compared with preoperative VEGF level（P＜0.05）.In group B，the VEGF level was decreased after the treatment，which was statistically significant lower than the preoperative VEGF level（P＜0.05）.The differences in VEGF level between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe statistic analysis of VEGF levels indicates that argon-helium cryoablation combined with TACE is probably superior to simple TACE in the inhibition of tumor angiogenesis.（J Intervent Radiol，2015，24：400-403）

primary hepatocellular carcinoma；hepatic arterial chemoembolization；argon-helium knife；vascular endothelial growth factor.

R735.7

A

1008-794X（2015）-05-0400-04

2014-10-31）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.009

410005長(zhǎng)沙湖南省人民醫(yī)院介入血管外科

向華E-mail：vipxiangh@163.com