趙本勝，熊壯，張國兵，朱赤，張德志，汪名權(quán)，宋文

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎動(dòng)脈損傷造影表現(xiàn)及栓塞治療

趙本勝，熊壯，張國兵，朱赤，張德志，汪名權(quán)，宋文

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后腎動(dòng)脈損傷腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)（SRAE）治療效果。方法收集2010年1月至2014年6月PCNL術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性肉眼血尿患者共22例，均經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為腎動(dòng)脈損傷，并接受SRAE術(shù)治療，栓塞材料為微彈簧圈。術(shù)后隨訪3個(gè)月。結(jié)果22例患者中DSA造影表現(xiàn)為腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（RAP）14例（63.6%），腎動(dòng)靜脈瘺（RAVF）5例（22.7%），RAP伴發(fā)RAVF 3例（13.6%）。SRAE術(shù)后腎動(dòng)脈造影顯示病變均達(dá)到完全栓塞，所有患者活動(dòng)性出血停止，技術(shù)成功率及有效止血率均為100%。術(shù)后隨訪3個(gè)月，22例患者均未見血尿復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥。20例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征。結(jié)論RAP、RAVF是PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷的主要類型，采用微彈簧圈行SRAE可作為經(jīng)保守治療無效患者的首選治療方法。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；動(dòng)脈造影；栓塞，治療性

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）作為復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。腎動(dòng)脈損傷是PCNL術(shù)后最常見和最主要的并發(fā)癥［2］。腎動(dòng)脈損傷主要表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性或間歇性肉眼血尿，腎動(dòng)脈造影可明確患者出血部位及性質(zhì)［3］。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)（SRAE）已成為當(dāng)今治療腎動(dòng)脈損傷的首選方法［4-5］。本文回顧性分析我院采用腎動(dòng)脈造影及SRAE治療PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷患者的臨床資料，總結(jié)患者造影表現(xiàn)，探討栓塞治療效果。

1　材料與方法

1.1患者資料

收集我院2010年1月至2014年6月行腎動(dòng)脈造影及SRAE治療PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷患者共22例的臨床資料。其中男性18例，女性4例；年齡為23～73歲，平均47歲。臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性或間歇性肉眼血尿，或經(jīng)腎造瘺管引流出鮮紅色血性液體；出現(xiàn)血尿時(shí)間為術(shù)后1～7 d，平均5 d。22例患者均伴有不同程度的血紅蛋白降低，2例因血壓漸進(jìn)性下降而出現(xiàn)休克前期癥狀，18例伴發(fā)患側(cè)腎區(qū)脹痛。所有患者臨床上均已積極行內(nèi)科止血治療而無效。

1.2手術(shù)方法

采用美國通用公司GE Advantx型或GE Innova型DSA機(jī)和非離子型造影劑（碘海醇或碘比醇）。常規(guī)準(zhǔn)備后，在局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈，采用改良Seldinger技術(shù)置入5 F血管鞘，在Terumo 0.035英寸超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F Cook Pigtail導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈第12胸椎水平行DSA造影，了解有無腎動(dòng)脈變異，觀察病變側(cè)腎動(dòng)脈主干走行情況；將5 F Cook Cobra導(dǎo)管或Terumo RH導(dǎo)管插入病變側(cè)腎動(dòng)脈，再行DSA造影，明確出血部位及性質(zhì)；選用Terumo Progreat 3 F微導(dǎo)管或Asahi Stride 2.6 F微導(dǎo)管，超選擇性插管至出血血管行DSA造影，仔細(xì)觀察出血血管走行及粗細(xì)，明確出血點(diǎn)及瘺口位置、大小，再將微導(dǎo)管置于出血點(diǎn)或瘺口近端，根據(jù)血管粗細(xì)及瘺口大小選擇直徑為2～6 mm的Cook微彈簧圈1枚或數(shù)枚，在透視下緩慢進(jìn)行栓塞，栓塞后經(jīng)微導(dǎo)管手推造影劑觀察栓塞情況，直至血流停止；撤出微導(dǎo)管，將5 F Cobra或RH導(dǎo)管再次置于腎動(dòng)脈主干行造影，觀察栓塞效果，必要時(shí)延遲5～10 min再次造影，栓塞滿意后拔管、拔鞘、按壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后右下肢制動(dòng)8 h，臥床24 h，給予輔助止血藥1～3 d。

2　結(jié)果

2.1DSA表現(xiàn)

22例患者中腎動(dòng)脈損傷位于左腎者10例，右腎者12例；位于腎臟上極者6例，位于腎臟下極者16例；DSA造影表現(xiàn)為腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（RAP）14例，腎動(dòng)靜脈瘺（RAVF）5例，RAP伴發(fā)RAVF 3例。RAP的造影表現(xiàn)為造影劑外溢，局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)并有與腎動(dòng)脈分支相通的圓形、橢圓形、葫蘆狀對(duì)比劑染色，對(duì)比劑廓清較慢，直徑較大的動(dòng)脈瘤動(dòng)態(tài)顯示其內(nèi)血流呈旋渦狀（圖1）。RAVF的造影表現(xiàn)為腎段或葉間動(dòng)脈與腎靜脈相溝通，造影時(shí)動(dòng)脈期血液直接向靜脈分流，正常腎實(shí)質(zhì)染色較淡，供血?jiǎng)用}多為1～2支；瘺口多較小，受損分支動(dòng)脈增粗、不規(guī)則，其遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈分支顯影較淡或不顯影（圖2）。RAP伴發(fā)RAVF的造影表現(xiàn)為同時(shí)具有上述兩者特點(diǎn)，即顯示RAP時(shí)鄰近腎靜脈及下腔靜脈幾乎同時(shí)顯影且流速較快（圖3）；用微導(dǎo)管超選擇性插管至受損動(dòng)脈再行造影，可進(jìn)一步明確出血部位及性質(zhì)（圖4）。

圖1　患者女性，PCNL術(shù)后左腎上極RAP形成，DSA表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢，局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)并與腎葉間動(dòng)脈相通的圓形對(duì)比劑染色；圖2患者男性，PCNL術(shù)后右腎下極RAVF形成，DSA表現(xiàn)為腎段動(dòng)脈與腎靜脈相溝通，動(dòng)脈期見對(duì)比劑直接進(jìn)入腎靜脈，受損分支動(dòng)脈增粗、不規(guī)則，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支顯影較淡；圖3患者男性，PCNL術(shù)后右腎下極RAP伴發(fā)RAVF形成，DSA表現(xiàn)為顯示RAP時(shí)鄰近腎靜脈及下腔靜脈幾乎同時(shí)顯影；圖4（與圖3為同一患者）采用微導(dǎo)管超選擇性插管再造影，進(jìn)一步明確損傷動(dòng)脈的部位及性質(zhì)，減少對(duì)非靶血管的栓塞

2.2治療結(jié)果

22例患者均成功施行DSA造影及SRAE術(shù)，手術(shù)成功率為100%，栓塞后再次造影顯示受損動(dòng)脈閉塞，對(duì)比劑停止外溢，RAP及RAVF均消失（圖5～7）。術(shù)后所有患者活動(dòng)性出血停止，有效止血率達(dá)100%，貧血及失血性休克得到迅速糾正。20例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腰部脹痛、低熱等癥狀，給予對(duì)癥處理后3～7 d癥狀消失。隨訪3個(gè)月，22例患者腎功能均正常，無再發(fā)血尿，無腎性高血壓發(fā)生。

圖5　（與圖1為同一患者）經(jīng)微導(dǎo)管用微彈簧圈行SRAE術(shù)栓塞責(zé)任腎動(dòng)脈后，DSA顯示受損動(dòng)脈閉塞，對(duì)比劑停止外溢，RAP消失；圖6（與圖2為同一患者）利用微彈簧圈行SRAE術(shù)栓塞腎段動(dòng)脈后，DSA顯示RAVF消失；圖7（與圖3、4為同一患者）利用微彈簧圈行SRAE術(shù)栓塞節(jié)段性腎動(dòng)脈后，DSA顯示RAP及RAVF消失

3　討論

PCNL術(shù)是經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺，直達(dá)腎盞或腎盂，用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，再于直視下取石或碎石。PCNL以其微創(chuàng)高效實(shí)用，成為當(dāng)今泌尿外科的熱點(diǎn)。但PCNL術(shù)后可能并發(fā)持續(xù)性或間歇性出血，并因短時(shí)間內(nèi)出血量大，單純藥物止血難以奏效，故又成為許多醫(yī)院開展PCNL的后顧之憂。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后出血的發(fā)生率為0.5%～2.0%［6］，主要原因在于穿刺針穿刺或擴(kuò)張管擴(kuò)張通道時(shí)損傷腎葉間血管。孫星慧等［7］研究認(rèn)為，結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間及腎造瘺管留置深度均可能與PCNL術(shù)后出血有關(guān)；靜脈性出血經(jīng)內(nèi)科保守處理后可自行停止，而持續(xù)性或間歇性出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者大多為腎動(dòng)脈損傷所致。

腎動(dòng)脈造影能清晰顯示腎動(dòng)脈損傷及破裂情況，能準(zhǔn)確定位其出血部位。PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷的腎動(dòng)脈造影主要表現(xiàn)為RAP、RAVF或兩者同時(shí)存在［8-9］。RAP形成是由穿刺或擴(kuò)張通道時(shí)損傷腎段或葉間動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫、血腫周圍纖維包裹與動(dòng)脈腔相通所致，血腫可隨著出血量的增加逐漸增大；RAVF形成是由術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)脈及靜脈、動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致，如有多個(gè)創(chuàng)口交通，則有可能形成RAP，再與靜脈形成竇道。RAP、RAVF沒有正常血管結(jié)構(gòu)，因此耐壓性差，患者咳嗽、打噴嚏等各種誘發(fā)因素致體內(nèi)壓力突然增高時(shí)可發(fā)生破裂出血，即使內(nèi)科保守治療出血停止后又可再次誘發(fā)，以致反復(fù)出血。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后出血的腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)以RAP最為常見，占52.1%～66.7%；RAVF為其另一常見影像學(xué)特征，占21.4%～22.9%［10-12］。本組22例中有14例（63.6%）RAP，5例（22.7%）RAVF，兩者并存者3例（13.6%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

腎動(dòng)脈損傷所致術(shù)后出血常較迅速，持續(xù)或間歇出現(xiàn)，內(nèi)科保守治療往往無效，而外科治療往往需要采取患腎部分切除或全腎切除進(jìn)行止血，患者在心理上和生理上均難以接受，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，如處理不及時(shí)或不當(dāng)均可能危及患者生命。當(dāng)今，隨著介入放射學(xué)突飛猛進(jìn)發(fā)展，SRAE術(shù)已成為經(jīng)內(nèi)科保守治療無效腎動(dòng)脈損傷性出血的首選治療方法。SRAE術(shù)為經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈節(jié)段性栓塞治療，栓塞治療時(shí)盡可能插管至病變腎段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)腎段以下水平，盡量縮小因栓塞導(dǎo)致的腎組織缺血梗死范圍，在達(dá)到治療目的同時(shí)最大程度地保留患者腎單位，從而降低患者術(shù)后反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

采用SRAE術(shù)治療PCNL術(shù)后出血的關(guān)鍵，在于出血點(diǎn)準(zhǔn)確定位及合理選擇栓塞材料［13］。對(duì)于出血點(diǎn)的定位，應(yīng)采用非選擇性和選擇性腎動(dòng)脈造影相結(jié)合的方法，避免遺漏病變供血血管，從而全面栓塞出血的責(zé)任血管，降低出血復(fù)發(fā)率?？捎糜谒ㄈ麆?dòng)脈性出血的材料主要有彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）顆粒、正丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）、無水乙醇、明膠海綿等，臨床上對(duì)栓塞劑的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不過大多數(shù)傾向于使用永久性栓塞劑。對(duì)于PCNL術(shù)后出血，既往文獻(xiàn)報(bào)道多以明膠海綿、PVA顆粒和彈簧圈復(fù)合材料進(jìn)行栓塞，單獨(dú)用彈簧圈栓塞者較少。PVA顆粒直徑較小，易于經(jīng)引流靜脈回流或動(dòng)脈返流導(dǎo)致異位栓塞，以及沿動(dòng)脈破裂處外溢而不能徹底栓塞。明膠海綿為可吸收性栓塞劑，以其單獨(dú)栓塞或復(fù)合栓塞，易造成暫時(shí)性完全栓塞假象，一旦明膠海綿吸收可導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。彈簧圈屬于低壓永久性栓塞材料，操作簡單，易于監(jiān)控、示蹤，定位準(zhǔn)確，可配合微導(dǎo)管盡可能接近出血點(diǎn)；其大小可根據(jù)出血血管管徑選擇（一般選擇直徑接近或略大于靶血管管徑），并可根據(jù)栓塞后造影結(jié)果確定是否調(diào)整彈簧圈大小進(jìn)行再次栓塞，必要時(shí)延遲5～10 min造影，因其表面的纖毛能夠迅速誘發(fā)病變血管內(nèi)血栓形成而永久性閉塞出血血管，使栓塞更加徹底，尤其是在腎動(dòng)脈損傷伴有RAVF或RAP時(shí)，效果會(huì)更好［14］。我們對(duì)本組22例病例均單獨(dú)用微彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后均成功止血，隨訪3個(gè)月均未見再次出血。

栓塞綜合征是SRAE術(shù)后最常見并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)腰痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。本組22例患者中20例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征，給予對(duì)癥處理后3～7 d癥狀消失。嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，主要有腎動(dòng)脈正常分支被非特異性栓塞所造成的腎組織大面積壞死、腎血管性高血壓或腎功能不全等。采用微導(dǎo)管超選擇性插管，不僅可明確損傷動(dòng)脈的部位及性質(zhì)，而且可盡可能減少對(duì)非靶血管的栓塞，對(duì)保護(hù)患者正常腎組織及腎功能具有重要意義。本組22例患者全部接受微導(dǎo)管超選擇性插管栓塞，術(shù)后及隨訪3個(gè)月均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，PCNL術(shù)后持續(xù)性或間歇性出血與手術(shù)所致腎動(dòng)脈損傷有關(guān)，RAP、RAVF是PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷的主要類型。腎動(dòng)脈造影能精確定位腎動(dòng)脈出血部位及性質(zhì)。采用微彈簧圈作為栓塞劑行SRAE術(shù)治療PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷不僅效果確切、操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少，而且能最大限度地保護(hù)患者腎組織及腎功能，可作為經(jīng)保守治療無效患者的首選治療方法。

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Angiographic manifestations and embolization treatment of renal artery injury caused by percutaneous nephrolithotomy

ZHAO Be n-s h e n g，XIONG Zh u a n g，ZHANG Gu o-b i n g，ZHU Ch i，ZHANG De-zhi，WANG Ming-quan，SONG Wen.Department of Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province 230022，China

XIONG Zhuang，E-mail：zhuangxiong70@163.com

Objective To investigate the angiographic manifestations of renal artery injury caused by percutaneous nephrolithotomy，and to evaluate the therapeutic effect of super-selective renal arterial embolization in treating renal artery injury.M ethods A total of 22 patients with persistent or intermittent gross hematuria that occurred after percutaneous nephrolithotomy，who were encountered at authors'hospital during the period from Jan.2010 to June 2014，were included in this study.The diagnosis was confirmed by renal angiography in all patients，and super-selective renal arterial embolization with steel micro-coils was carried out in all patients.The patients were followed up for three months.The results were analyzed.Results Of the 22 patients，DSA examination showed that renal artery pseudoaneurysm（RAP）was found in 14（63.6%），renal arteriovenous fistula（RAVF）in 5（22.7%）and RAP associated with RAVF in 3（13.6%）. Renal angiography performed after super-selective renal arterial embolization showed that complete obstruction of the bleeding arteries was achieved in all patients，and the active bleeding stopped.Both the technical success rate and the hemostasis rate were 100%.During the follow-up period lasting for three months，no recurrence of hematuria or severe complications occurred.In 20 patients，different degree of embolism syndrome was observed after the treatment.Conclusion Renal artery pseudoaneurysm and renal arteriovenous fistula are the main types of renal artery injury after percutaneous nephrolithotomy.Superselective renal arterial embolization with micro-coils can be used as the treatment of choice for patients who has failed to respond to conservative therapy.（J Intervent Radiol，2015，24：442-445）

percutaneous nephrolithotomy；arteriography；embolization，therapeutic

R692.4

B

1008-794X（2015）-05-0442-04

2014-10-15）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.020

230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

熊壯E-mail：zhuangxiong70@163.com