董江楠，蔡曉燕，喬德林，陳石偉，楊志強(qiáng)，呂強(qiáng)，孫奇，張亞運(yùn)，夏榮龍

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性小腸梗阻的臨床應(yīng)用

董江楠，蔡曉燕，喬德林，陳石偉，楊志強(qiáng)，呂強(qiáng)，孫奇，張亞運(yùn)，夏榮龍

目的評(píng)估經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性小腸梗阻的臨床療效。方法2012年1月—2014年8月221例入院診斷為單純粘連性小腸梗阻的患者隨機(jī)行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管（n=111）、鼻胃管（n= 110）減壓治療。觀察兩組患者腹脹腹痛改善情況、胃腸減壓量、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腹部立臥位X線平片示氣液平面消失時(shí)間，治愈率、有效率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率等指標(biāo)。結(jié)果所有患者均按要求置管成功。與鼻胃管相比，經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管組患者腹脹腹痛等腹部癥狀緩解時(shí)間、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間均明顯縮短，胃腸減壓引流量顯著增加。可提高患者治愈率、有效率并降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療粘連性小腸梗阻療效確切，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

粘連性小腸梗阻；腸梗阻導(dǎo)管；治療效果

小腸梗阻是臨床急腹癥，其常見原因是腹部或盆腔術(shù)后腸粘連所致［1］。由于術(shù)中缺乏有效的防粘連的手段［2］，且再次手術(shù)分離有可能形成更廣泛的粘連，故目前對(duì)于此類患者首選非手術(shù)治療。但對(duì)于低位小腸梗阻非手術(shù)治療效欠佳。近年來(lái)，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管開始廣泛應(yīng)用于粘連性腸梗阻的治療，其充分利用腸道自身的蠕動(dòng)力在腸道中緩慢前進(jìn)，對(duì)梗阻部位起到支撐、擴(kuò)張作用，快速地對(duì)梗阻以上部位進(jìn)行有效引流，達(dá)到解除腸梗阻的作用。我科對(duì)2012年1月至2014年8月收治的入院診斷為粘連性腸梗阻的221例患者作為研究對(duì)象，比較經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管及傳統(tǒng)鼻胃管的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1臨床資料2012年1月至2014年8月，我院普外科收治臨床診斷為粘連性腸梗阻的患者221例，男135例，女86例，年齡31～89歲，平均60歲。所有患者均有腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)史，發(fā)生粘連性腸梗阻時(shí)間3 d～2年，平均5.5個(gè)月。入院主訴均為腹痛、腹脹、惡心或（伴）嘔吐、肛門停止排氣排便、入院腹部立臥位X線平片顯示不同程度的小腸脹氣及多個(gè)液氣平面，并排除腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、疝等所致的腸梗阻。曾行手術(shù)為（若手術(shù)次數(shù)超過(guò)1次按最近的手術(shù)）：胃癌根治術(shù)57例，結(jié)腸直腸癌根治術(shù)86例，婦科手術(shù)40例，膽囊切除術(shù)9例，闌尾切除術(shù)7例，腸壞死切除術(shù)4例，消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，腸粘連松解術(shù)8例，脾切除術(shù)3例，胰腺十二指腸切除術(shù)2例。腹部或盆腔經(jīng)1次手術(shù)192例，2次手術(shù)25例，3次手術(shù)4例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為腸梗阻導(dǎo)管組（111例）和傳統(tǒng)鼻胃管組（110例），兩組分別在年齡、性別、梗阻部位、梗阻發(fā)生次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2器材選用日本庫(kù)利公司生產(chǎn)的CLINY經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管。導(dǎo)管長(zhǎng)3 m，純硅膠材料，含三腔兩囊，配有1根3.5 m導(dǎo)絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導(dǎo)子，不透X線，易通過(guò)幽門并易在腸道中前進(jìn)。前氣囊一般以15～30 ml蒸餾水充盈，可在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下直達(dá)梗阻部位；后氣囊一般以30～60 ml空氣充盈，在導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后造影使用，充盈后氣囊可避免對(duì)比劑反流，提高造影效果。前后氣囊中間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，進(jìn)行減壓和造影使用。尾端設(shè)有減壓接口（可造影或送入導(dǎo)絲）、前后氣囊接口及補(bǔ)氣口（防止負(fù)壓引起側(cè)孔貼壁，提高吸引率）。

1.2方法

1.2.1分組對(duì)照組（傳統(tǒng)鼻胃管組，110例）給予常規(guī)治療，包括禁食、鼻胃管減壓、控制腸道感染、通便灌腸、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、靜脈營(yíng)養(yǎng)。治療組（腸梗阻導(dǎo)管組，111例）應(yīng)用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管取代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。置管后由?？谱o(hù)士每2小時(shí)將導(dǎo)管插入10 cm，直至腸梗阻導(dǎo)管全部進(jìn)入，留置導(dǎo)管頭。

1.2.2DSA引導(dǎo)下導(dǎo)管置入技術(shù)患者仰臥位，利多卡因口、鼻咽部黏膜麻醉，經(jīng)鼻腔用導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入胃，改右側(cè)臥位使導(dǎo)管前端朝向幽門，在導(dǎo)絲配合下送入導(dǎo)管通過(guò)幽門，進(jìn)入，送入導(dǎo)管，將導(dǎo)絲回撤至十二指腸上段，如此反復(fù)，使導(dǎo)管置入空腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)。導(dǎo)管到位后，先行造影觀察（見圖1），明確梗阻部位，后于前球囊內(nèi)注入10～15 ml蒸餾水將球囊擴(kuò)張，并接上負(fù)壓泵充分引流。

圖1　經(jīng)鼻插入型導(dǎo)管顯管過(guò)程

1.2.3術(shù)后管理特設(shè)有腸梗阻?？谱o(hù)士。專科護(hù)士每小時(shí)巡視病區(qū)1次，每2小時(shí)將導(dǎo)管插入10 cm，以利于腸梗阻導(dǎo)管更快更有效到達(dá)梗阻部位起到減壓效果，直至腸梗阻導(dǎo)管全部進(jìn)入，留置導(dǎo)管頭。引流不暢時(shí)可注入適量生理鹽水沖洗。注意觀察患者每日引流量、腹部癥狀及體征，肛門排氣、排便情況，置管后定期行腹部立臥位X線平片檢查，必要時(shí)調(diào)整引流管位置。

1.2.4觀察及分析指標(biāo)

1.2.4.1臨床指標(biāo)：腹脹腹痛等腹部癥狀改善情況、日平均減壓量（3 d）、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腹部立臥位X線平片示氣液平面消失時(shí)間。

1.2.4.2臨床療效：治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)× 100%，好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%，無(wú)效率=無(wú)效例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）×100%。

1.2.5療效判定治愈，指腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀完全消失，恢復(fù)自主排氣排便，腹部無(wú)壓痛，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部立臥位X線平片顯示液氣平面消失，腸管無(wú)擴(kuò)張；好轉(zhuǎn)，指臨床癥狀、體征及腹部立臥位平片檢查腸道梗阻征象部分緩解；無(wú)效，指臨床癥狀及體征未緩解或加劇，腹部立臥位X線平片提示腸道梗阻征象無(wú)改善或液氣平面加多，或患者出現(xiàn)腹膜刺激征及中毒型休克，需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入技術(shù)結(jié)果

本組患者（111例）均一次性置管成功，成功率100%。小腸造影結(jié)果顯示高位小腸梗阻67例，低位小腸梗阻44例。置管后無(wú)腸道出血，無(wú)腸管穿孔，無(wú)導(dǎo)管斷裂、脫落等并發(fā)癥。98例（88.3%）的患者于置管后初期有輕～中度的咽部不適，適應(yīng)后不適感均有不同程度的減輕，均無(wú)需特殊處理。21例（18.9%）的患者于置管后出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，予適量生理鹽水沖洗后導(dǎo)管均恢復(fù)通暢。

2.2治療效果

腸梗阻導(dǎo)管組行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的111例患者中經(jīng)保守治療治愈87例，治愈率78.4%，好轉(zhuǎn)19例，好轉(zhuǎn)率為17.1%，有效106例，有效率為95.5%，僅5例保守治療無(wú)效，行剖腹探查術(shù)，無(wú)效率為4.5%。傳統(tǒng)鼻胃管組110例患者中治愈60例，治愈率為54.5%，好轉(zhuǎn)20例，好轉(zhuǎn)率18.2%，有效80例，有效率為72.7%；30例保守治療無(wú)效，行剖腹探查術(shù)，無(wú)效率27.3%。兩組保守治療治愈率、無(wú)效率、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），好轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。附表1。

表1　兩組患者治療效果比較

2.3兩組治療成功的患者中各觀察指標(biāo)的比較

腸梗阻導(dǎo)管組：腹脹、腹痛等腹部癥狀緩解時(shí)間（2.9±1.0）d，肛門排氣、排便恢復(fù)時(shí)間（3.1±2.9）d，日平均減壓量（1 036±215）ml，腹部立臥位平片示氣液平面消失的時(shí)間（9.1±4.2）d。與傳統(tǒng)鼻胃管組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者臨床癥狀改善情況

3　討論

腸梗阻是常見的普外科急癥，其中術(shù)后粘連性腸梗阻約占40%［3］。粘連性腸梗阻主要原因由手術(shù)引起，因此再次手術(shù)治療可能會(huì)因新的創(chuàng)傷導(dǎo)致新的粘連及手術(shù)治療的復(fù)雜性，大多數(shù)學(xué)者傾向于非手術(shù)治療［4］。

腸梗阻的非手術(shù)治療中，降低腸管內(nèi)壓力，減少胃腸液分泌，減少梗阻以上腸管內(nèi)液體氣體積聚，改善局部血運(yùn)是治療的關(guān)鍵，故有效的胃腸減壓在腸梗阻的保守治療中就顯得尤為重要［5-6］。本研究結(jié)果顯示經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管較傳統(tǒng)鼻胃管能明顯改善腸梗阻患者的臨床癥狀，提高治愈率及有效率，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率。

傳統(tǒng)鼻胃管減壓，插管多數(shù)只能到達(dá)胃中部，當(dāng)液體達(dá)到一定量時(shí)，才能有少量胃液抽出，屬于“被動(dòng)減壓”，腸梗阻后腸內(nèi)徑增寬，達(dá)不到完全胃腸減壓的效果。而經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，操作成功率高。導(dǎo)管插入空腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)以后，可通過(guò)前氣囊內(nèi)液體的重力作用及腸蠕動(dòng)作用，使得導(dǎo)管在腸道中不斷前行，能夠順利接近或到達(dá)梗阻近端，引流效率高，屬于“主動(dòng)減壓”，引流效果明顯，引流量大，可快速改善臨床癥狀；并可通過(guò)放置導(dǎo)管后進(jìn)行造影，明確梗阻部位和程度。由于腸梗阻情況下，腸蠕動(dòng)存在著異常，我們通過(guò)專科護(hù)士每2小時(shí)插入導(dǎo)管10 cm（盲法操作，無(wú)明顯并發(fā)癥），可幫助導(dǎo)管快速到達(dá)梗阻部位上方（一般24 h完成），確切引流，加快恢復(fù)時(shí)間。

粘連性腸梗阻包括早期炎性粘連和成熟性粘連2種類型。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合以往學(xué)者研究結(jié)果，認(rèn)為腸梗阻導(dǎo)管對(duì)于前種類型的粘連效果優(yōu)于后者［7-9］。早期炎性粘連主要指在術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。因其發(fā)生主要是術(shù)后早期腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)所致，以廣泛腸粘連和疏松粘連為主，腸管動(dòng)力減弱，腸梗阻導(dǎo)管能起到小腸“內(nèi)排列”的作用，使治療取得更好的效果。

腸梗阻導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用并不僅僅局限于術(shù)后粘連性腸梗阻，其在多種類型的腸梗阻及手術(shù)輔助措施中都有應(yīng)用的價(jià)值：①絞窄性腸梗阻必須急癥手術(shù)，對(duì)于腸道明確擴(kuò)張者，術(shù)前準(zhǔn)備階段用腸梗阻導(dǎo)管行小腸減壓，可有改善臨床癥狀，減少腸道內(nèi)細(xì)菌毒素吸收，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②有粘連性腸梗阻高危因素的患者行腹部或盆腔手術(shù)，可在術(shù)中將腸梗阻導(dǎo)管留置在小腸內(nèi)，使整個(gè)小腸隨導(dǎo)管自然排列，避免術(shù)后腸管成角或折疊粘連引起的腸梗阻，起到有效地預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻的作用［9］；③對(duì)于晚期腹腔轉(zhuǎn)移的腫瘤患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)應(yīng)用經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管有減壓、引流、輔助診斷及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等作用，綜合治療效果良好［10-12］；④外科術(shù)后腸瘺是較難處理的并發(fā)癥之一，腸梗阻導(dǎo)管可置于腸瘺口近側(cè)，通過(guò)腸腔減壓減少腸液漏出，減輕腹腔感染，促進(jìn)瘺口愈合。

腸梗阻導(dǎo)管的另一大優(yōu)點(diǎn)是可經(jīng)導(dǎo)管行選擇性造影，一方面可通過(guò)造影明確梗阻確切位置和梗阻原因；另一方面是為制訂下一步治療方案，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

對(duì)于粘連性腸梗阻導(dǎo)管拔管的指征，目前并沒有統(tǒng)一的定論，我們的經(jīng)驗(yàn)有：①腹脹、腹痛等腹部癥狀及體征消失，腸鳴音恢復(fù)正常，排氣排便恢復(fù)，腹部立臥位X線平片示氣液平面消失；②夾閉腸梗阻導(dǎo)管，帶管進(jìn)食半流質(zhì)，若無(wú)出現(xiàn)腸梗阻相關(guān)癥狀則可考慮拔管；③可經(jīng)導(dǎo)管行小腸造影，消化道無(wú)明顯狹窄。應(yīng)用腸梗根阻導(dǎo)管治療粘連性腸梗阻，符合上述標(biāo)準(zhǔn)后拔管，早期粘連一般1周左右，晚期粘連平均放置1個(gè)月后拔管。

腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性腸梗阻偶有失敗，分析其原因及注意事項(xiàng)如下：①插入困難，最主要是因?yàn)槲竷?nèi)容物過(guò)多，術(shù)前進(jìn)行胃管減壓可使擴(kuò)張的胃腔變小，降低插管難度，使導(dǎo)管更容易通過(guò)幽門；②插入腸梗阻導(dǎo)管后要積極觀察患者的臨床癥狀及體征的變化，積極復(fù)查腹部平片，把握中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)，以免貽誤病情；③腸梗阻導(dǎo)管配備的導(dǎo)絲為支撐導(dǎo)絲，不宜作為導(dǎo)引導(dǎo)絲使用，以免損傷腸管。

總之，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療術(shù)后粘連性小腸梗阻療效確切，可作為術(shù)后粘連性小腸梗阻的首選治療方法。

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Clinical application of nasal-insertion type ileus-tube in treating adhesive small intestinal obstruction

DONG Jiang-nan，CAI Xiao-yan，QIAO De-lin，CHEN Shi-wei，YANG Zhi-qiang，LV Qiang，SUN Qi，ZHANG Ya-yun，XIA Rong-long.Department of General Surgery，Gongli Hospital of Pudong New District，Shanghai 200135，China

CAI Xiao-yan，E-mail：cxy6429@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of nasal-insertion type ileus-tube in the treatment of adhesive small intestinal obstruction.MethodsA total of 221 patients with simple adhesive small intestinal obstruction，who were admitted to authors'hospital during the period from January 2010 to Aug.2014，were enrolled in this study.The patients were randomly divided into nasal-insertion type ileustube group（n=111）and nasogastric tube group（n=110）.After the procedure，the patients were kept under close observation，focusing on the abdominal distention，gastrointestinal decompression amount，the recovery time of anal exhaustion and defecation，the vanishing time of intestinal air-liquid plane on erect abdominal X-ray film，etc.The cure rate，effective rate and transit-operation rate were calculated.The results were compared between the two groups.ResultsThe tube placement operation was successfully performed in all patients.Compared with the nasogastric tube group，in the nasal-insertion type ileus-tube group the recovery time of abdominal distention，anal exhaustion and defecation and the vanishing time of intestinal air-liquid plane on erect abdominal X-ray film were obviously shorter，and the gastrointestinal decompression amount was larger.In the nasal-insertion type ileus-tube group the cure rate and effective rate were significantly increased，while the transit-operation rate was decreased；the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionFor the treatment of adhesive small intestinal obstruction，the placement of nasal-insertion type ileus-tube is effective and reliable.This technique can strikingly improve the clinical symptoms，therefore，it is worthy of promotion and application in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：430-433）

adhesive small intestinal obstruction；ileus-tube；therapeutic effect

R574.2

B

1008-794X（2015）-05-0430-04

2014-11-18）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.017

200135上海上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院普外科（董江楠、蔡曉燕、楊志強(qiáng)、呂強(qiáng)、孫奇、張亞運(yùn)、夏榮龍）；腫瘤內(nèi)科（喬德林、陳石偉）

蔡曉燕E-mail：cxy6429@163.com