羅澤龍，馮超，趙劍波

經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)12例

羅澤龍，馮超，趙劍波

目的探討采用美國Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝行經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)（TJLB）的有效性和安全性。方法回顧性分析2014年6月至2014年9月在廣州南方醫(yī)院接受TJLB的12例患者資料，對穿刺適應證、穿刺次數(shù)、技術(shù)成功率、并發(fā)癥、取樣效果等情況進行總結(jié)。結(jié)果所有患者TJLB均取得成功且無相關并發(fā)癥，平均每例穿刺次數(shù)為2.8次，均取得足夠肝組織并獲得組織學診斷。結(jié)論采用Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝行TJLB安全、可行。

肝活檢；經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)；介入放射學

經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)（TJLB）在國外已成為常規(guī)技術(shù)，特別是對有經(jīng)皮肝穿刺活檢（PLB）相對禁忌證患者更為推薦應用。但既往用于TJLB的器械一直未進入國內(nèi)市場，因此目前國內(nèi)僅有針對肝移植術(shù)后的個例文獻報道［1］。2014年6月至2014年9月，我院采用美國Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝對12例患者行TJLB，現(xiàn)將相關經(jīng)驗初步總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1患者基本資料

2014年6月至2014年9月，我院對12例患者行TJLB。其中男8例，女4例；年齡38～73歲，平均51歲；7例為凝血功能障礙，5例為腹腔大量積液。術(shù)前超聲或CT/MRI檢查明確肝臟形態(tài)及肝門脈系統(tǒng)，實驗室檢查參數(shù)包括血小板計數(shù)（PLT）、血漿凝血酶原時間（PT）、國際正?；戎担↖NR）（表1）。對術(shù)前PLT低于30患者，于術(shù)前6 h輸注同型血小板，以改善凝血功能。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥于DSA檢查床，常規(guī)予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。頭左偏暴露右側(cè)頸靜脈區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因5 ml局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，引入LABS 100套裝中9 F導管鞘（頭端預成形為彎形），導管導絲配合將導管鞘經(jīng)右心房進入下腔靜脈；首先行下腔靜脈DSA造影確認無明顯下腔靜脈狹窄，再將導管鞘進入肝靜脈（常規(guī)選擇肝右或肝中靜脈），再造影確認肝靜脈無明顯狹窄閉塞（圖1），期間分別檢測右房、下腔靜脈及肝靜脈壓力；將導管鞘頭端進一步深入肝右靜脈遠端、距離下腔靜脈3～4 cm處，經(jīng)鞘引入7 F肝穿活檢針；確認位置后囑患者屏住呼吸，旋轉(zhuǎn)導管鞘頭端指向正下方，開啟活檢槍完成肝實質(zhì)活檢（圖2）；退出活檢針，視獲得肝組織大小決定是否再次獲取肝組織，最后行肝靜脈造影排除明顯異常。術(shù)后患者平臥并監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度4 h，術(shù)后24 h復查血常規(guī)、凝血功能等指標。

表112　例患者基本情況

圖1　DSA明確肝右靜脈位置并確認無狹窄；圖2開啟活檢槍獲取肝組織

1.3TJLB適應證和禁忌證

TJLB適應證為：①凝血功能障礙（PLT＜50×109/ L，PT延長＞4 s）；②大量腹腔積液；③嚴重肥胖；④肝萎縮；⑤血管性腫瘤或肝紫癜；⑥需要行其它血管操作（下腔靜脈或肝靜脈造影排除流出道梗阻）或擬行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）；⑦PLB失??；⑧同時行肝、腎活檢；⑨Budd-Chiari綜合征；⑩不能配合PLB的其他患者。其中以凝血障礙和（或）中度、重度腹腔積液為最常見指征［2］。禁忌證為：①存在過敏性休克及出血潛在風險，如包蟲囊腫及其它囊腫性病變；②膽總管阻塞、肝內(nèi)膽管擴張；③心臟異常，可能會引起心律失常；④頸部瘢痕或頸靜脈病變等［2］。

1.4效果判定

標本滿足病理診斷且未發(fā)生相關并發(fā)癥即判定為技術(shù)成功。

2　結(jié)果

12例患者經(jīng)Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝行TJLB術(shù)，均取得足夠肝組織并獲得組織學診斷，其中9例確診為自身免疫性肝病，1例為肝臟淀粉樣變性，2例為肝小靜脈閉塞癥；每例患者穿刺次數(shù)為1～4次，平均2.8次（表1）。術(shù)后平臥并監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度4 h未見明顯異常；術(shù)后24 h復查血常規(guī)、凝血功能等指標，與術(shù)前相比無明顯變化；所有患者均無臨床出血表現(xiàn)。

3　討論

病理活檢是肝臟病變診斷的金標準，對疾病診斷、分級、分期、療效判定及預后有重要意義［3］。獲取肝臟組織的方法主要有PLB、開腹肝活檢、TJLB、經(jīng)腹腔鏡肝穿刺活檢等［4］，其中PLB為首選方法，其簡單易行、費用低廉。然而PLB用于伴有凝血障礙或中重度腹水、重度肥胖、肝臟萎縮等患者有較大的操作相關風險，主要為出血風險［5］，因此國外學者對此類患者建議行TJLB。

Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝由9 F頭端預成形外鞘和其內(nèi)7 F切割活檢針組成，一般按照常規(guī)操作均可完成TJLB。我們在臨床實踐中初步體會：①肝右靜脈可供活檢的肝臟操作空間較大，建議在肝右靜脈內(nèi)進行穿刺活檢，一般均可順利依靠頭端預成形將外鞘送進肝右靜脈內(nèi)；對部份肝臟萎縮嚴重、肝右靜脈嚴重變形患者，可在Cobra導管和超硬導絲協(xié)助下進入肝右靜脈（本組有1例為此情況）。②7 F切割式活檢針有1 cm和2 cm穿刺深度選擇；若無特殊情況，宜用2 cm穿刺深度，利于獲得更大組織量。③活檢時囑患者屏住呼吸，在透視監(jiān)視下逆時針轉(zhuǎn)動活檢針使針尖朝向正下方，先稍用力將針尖突破肝靜脈刺入肝實質(zhì)，然后開啟活檢器獲取肝組織。④肝組織取出體外固定后觀察，最好能取得長條不斷裂的組織條，以便更好地滿足組織病理檢查的要求，必要時多次穿刺活檢。本組患者平均穿刺次數(shù)為2.8次。

在尚無Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝之前，我們曾嘗試用TIPS穿刺針（RTPS-100）和美國Boston科學公司Radial JawTM3胃鏡活檢鉗相配合對2例患者行TJLB，其中1例成功，但另1例因肝臟形態(tài)縮小、肝組織硬化、肝靜脈走行較直，未能為TIPS穿刺針提供足夠操作空間，未能獲得足夠肝組織供病理診斷。采用Cook公司LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝后，12例接受TJLB的患者均獲得足夠肝組織，說明該活檢方法安全、可行，技術(shù)成功率高。國外文獻報道采用同樣裝置行TJLB 67例，技術(shù)成功率為96%；技術(shù)操作失敗原因在于肝靜脈開口狹窄、肝靜脈與下腔靜脈角度、下腔靜脈肝段狹窄［6］。還有研究表明，TJLB穿刺活檢過程中活檢針朝正下方穿刺可獲得更為滿意的肝組織，從而減少穿刺活檢次數(shù)［7］。

此外，在行TJLB的同時，可以同期完成肝靜脈和下腔靜脈造影，測定肝靜脈自由壓和肝靜脈楔壓，從而間接測量門體靜脈壓力梯度，這有助于對肝硬化患者指導下一步治療［8］。

［1］高海軍，陳光，蔡金貞，等.經(jīng)頸靜脈肝活檢在肝移植術(shù)后患者中的應用［J］.實用器官移植電子雜志，2014：16-19.

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Transjugular liver biopsy：initial experience in 12 cases

LUO Ze-long，F(xiàn)ENG Chao，ZHAO Jian-bo.Department of Interventional Radiology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong Province 510515，China

ZHAO Jian-bo，E-mail：zhaojianbohgl@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of transjugular liver biopsy（TJLB）by using LABS 100 liver access and biopsy set（Cook Inc，bloomington，IN，USA）.MethodsDuring the period from June 2014 to Sep.2014，a total of twelve patients received TJLB at authors'hospital.The clinical data were retrospectively analyzed，and the indications，number of puncturing times，technical success rate，complications，sufficient amount of specimen，etc.were summarized.ResultsTechnical success of TJLB was achieved in all patients，and no procedure-related complications occurred.The mean number of puncturing was 2.8 times，and sufficient amount of specimen for histological examination was obtained in all cases.ConclusionThis preliminary result indicates that transjugular liver biopsy with the use of LABS 100 liver access and biopsy set is clinically safe and feasible.（J Intervent Radiol，2015，24：446-448）

liver biopsy；transjugular liver biopsy；interventional radiology

R735.7

B

1008-794X（2015）-05-0446-03

2014-10-16）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.021

廣東省科技計劃項目（2012B010200027）、廣州市科技攻關項目（201300000199）

510515廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科

趙劍波E-mail：zhaojianbohgl@163.com