南志宇，謝春明，馮對平，楊敏玲，龐寧東，陳毅，趙超

超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療癥狀性多囊肝臨床效果

南志宇，謝春明，馮對平，楊敏玲，龐寧東，陳毅，趙超

目的探討超選擇性肝動(dòng)脈栓塞（TAE）治療癥狀性多囊肝（PLD）的臨床效果。方法回顧性分析2009年至2013年采用超選擇性TAE治療癥狀性PLD患者8例，其中女6例，男2例，年齡54～65歲，平均59.5歲。栓塞劑為聚乙烯醇（PVA）顆粒和微彈簧圈。所有患者在TAE術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月均接受上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描及肝內(nèi)囊腫總體積測量，比較囊腫體積變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用配對t檢驗(yàn)。結(jié)果TAE技術(shù)成功率為100%。術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度肝區(qū)不適、發(fā)熱，給予積極對癥支持治療后癥狀均消失，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，肝內(nèi)囊腫總體積由術(shù)前平均（5 794±2 066）cm3（3 120～8 935 cm3）改善為術(shù)后12個(gè)月平均（3 832±1 525）cm3（2 019～5 925 cm3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（配對t=6.971，P＜0.001）。肝內(nèi)囊腫總體積縮小率為（34.6±11.3）%（24.3%～60.4%）。結(jié)論TAE是一種治療癥狀性PLD的新方法，具有安全有效、療效可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

癥狀性多囊肝；肝動(dòng)脈；栓塞；療效

常染色體顯性遺傳性多囊肝?。ˋDPLD）簡稱多囊肝（PLD），是一種家族型常染色體顯性遺傳性疾病，以肝臟多發(fā)性散在的囊腫致肝臟損害為特征，常伴有成人多囊腎［1］。大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般無需治療，而肝內(nèi)囊腫數(shù)目和大小逐漸增加并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，往往需要積極治療。以往臨床治療主要是對癥處理，不能有效地延緩病變進(jìn)展［2-7］，以外科手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療方法因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高（10%～69%）、術(shù)后恢復(fù)慢等已逐漸被摒棄，而穿刺引流聯(lián)合無水乙醇硬化治療雖可獲得暫時(shí)效果，但短期內(nèi)易復(fù)發(fā)。近年研究發(fā)現(xiàn)，PLD囊腫區(qū)僅由肝動(dòng)脈分支參與供血，無門靜脈參與［8-11］，因此通過阻斷囊腫供血?jiǎng)用}可使囊壁缺血壞死，進(jìn)而切斷囊液來源，控制疾病進(jìn)展，改善患者臨床癥狀。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入科2009年至2013年收治8例PLD患者，并予以超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）治療，臨床療效良好。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集2009年至2013年我科收治的8例明確診斷為PLD且伴有明顯臨床癥狀患者（表1），其中女6例，男2例，年齡54～65歲，平均59.5歲；3例曾接受經(jīng)皮囊腫穿刺引流及硬化劑注入治療，但術(shù)后3～6個(gè)月均出現(xiàn)不同程度復(fù)發(fā)，病情加重。所有患者均經(jīng)CT上腹部平掃加增強(qiáng)掃描得以確診，其中6例同時(shí)伴有多囊腎。臨床癥狀多表現(xiàn)為腹脹（7例）、腹痛（5例）、納差（5例）、呼吸困難（3例）、肝腫大（6例）等。Child-Pugh肝功能分級為A級，無一例出現(xiàn)膽紅素升高，且其它檢查也基本正常。

1.2介入器材

表18　例PLD患者一般資料

采用Philips公司Allura Xper FD-20型數(shù)字減影血管造影機(jī)及穿刺套件、導(dǎo)管鞘、普通導(dǎo)管導(dǎo)絲和微導(dǎo)管等，栓塞材料為美國Cook公司聚乙烯醇（PVA）顆粒（直徑300～500 μm，0.1 g）和微彈簧圈（直徑2～3 mm）。

1.3治療方法

8例患者術(shù)前均接受相關(guān)化驗(yàn)及檢查，確定無手術(shù)禁忌證并簽知情同意書。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后送入泥鰍導(dǎo)絲，引入5 F導(dǎo)管鞘；將5 F肝動(dòng)脈導(dǎo)管選擇至腹腔動(dòng)脈，行肝動(dòng)脈DSA及間接門靜脈DSA（必要時(shí)行多角度DSA，甚至3D造影），以明確囊腫供血?jiǎng)用}；將微導(dǎo)管超選擇至囊腫供血?jiǎng)用}，再次行DSA，進(jìn)一步明確囊腫供血?jiǎng)用}；X線透視下緩慢注入PVA顆粒，血流明顯變緩時(shí)再注入微彈簧圈；栓塞完全后，撤出微導(dǎo)管，再次行肝動(dòng)脈DSA，證實(shí)栓塞滿意；術(shù)畢拔管，穿刺處加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予保肝、補(bǔ)液及對癥治療。所有患者只行1次介入治療。

1.4術(shù)后隨訪

8例患者TAE術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，每次隨訪時(shí)復(fù)查上腹部CT掃描（包括平掃，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門靜脈期），以門靜脈期容積數(shù)據(jù)測量肝內(nèi)囊腫總體積。

2　結(jié)果

2.1DSA造影表現(xiàn)

腹腔動(dòng)脈DSA顯示肝臟體積明顯增大，可見正常肝實(shí)質(zhì)門靜脈和肝動(dòng)脈相互伴行，而囊腫區(qū)血管分支拉長、染色不均勻，遠(yuǎn)端管徑纖細(xì)，門靜脈期未見門脈顯影，與CT檢查所示多發(fā)囊腫區(qū)相一致。栓塞結(jié)束后肝動(dòng)脈DSA顯示囊腫供血?jiǎng)用}閉塞（圖1）。

2.2臨床療效

8例患者均接受1次介入治療，TAE技術(shù)均獲成功（圖1）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，8例患者腹脹、消化不良等癥狀均得到明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。肝內(nèi)囊腫總體積由術(shù)前平均（5 794±2 066）cm3（3 120～8 935 cm3）改善為術(shù)后12個(gè)月平均（3 832± 1 525）cm3（2 019～5 925 cm3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（配對t=6.971，P＜0.001）。肝內(nèi)囊腫總體積縮小率為（34.6±11.3）%（24.3%～60.4%）。

2.3不良反應(yīng)

術(shù)后5例患者出現(xiàn)不同程度肝區(qū)不適，6例患者體溫升高（最高38.9℃），給予積極對癥支持治療后癥狀均在1～5 d內(nèi)逐漸消失。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。

圖1　PLD介入術(shù)前及術(shù)后CT、DSA圖像

3　討論

PLD是一種先天性非寄生蟲性肝囊腫，為常染色體顯性遺傳性疾病，由基因突變引起，所以又稱遺傳性肝臟多發(fā)囊腫。PLD雖為良性疾病，但起病隱匿，囊腫不斷增多增大可引起肝功能受損，并壓迫周圍鄰近組織，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)上腹脹痛、乏力、納差、上腹部包塊等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者生活。如果不及時(shí)治療，囊腫進(jìn)一步發(fā)展并占據(jù)大部分肝臟，可導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損，引起一系列并發(fā)癥并危及生命。以往傳統(tǒng)治療方法主要有經(jīng)皮穿刺抽吸硬化治療、外科開窗術(shù)、部分肝切除術(shù)、肝移植等［12］，但各有缺陷，臨床上常不能達(dá)到較為理想的效果。肝移植是目前根治PLD唯一的治療方法，但由于肝源有限，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，其臨床應(yīng)用往往受限。

近年研究發(fā)現(xiàn)，囊腫內(nèi)液體源于肝動(dòng)脈分支，囊腫內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分泌也取決于動(dòng)脈供血［11］。因此，栓塞囊腫供血?jiǎng)用}，一方面可阻斷囊液來源，使囊壁細(xì)胞缺血壞死、囊腫縮小，甚至消失；另一方面，隨著肝內(nèi)囊腫體積逐漸縮小，可使周圍受壓的正常肝組織恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)，臨床癥狀進(jìn)而得到改善。

目前國內(nèi)外研究顯示，采用超選擇性TAE術(shù)治療PLD取得了一定的臨床療效。Ubara［9］報(bào)道采用TAE治療76例有明顯臨床癥狀的PLD，其中66例（86.8%）療效顯著。Takei等［10］總結(jié)30例PLD治療的隨訪結(jié)果，TAE術(shù)后12個(gè)月29例癥狀改善明顯，1例無效且肝臟體積繼續(xù)增大。本研究中8例患者術(shù)前均有明顯腹脹、腹痛、納差、呼吸困難等不適癥狀，TAE術(shù)后隨訪12個(gè)月，以上癥狀均得到明顯改善，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，與Park等［13］報(bào)道TAE治療4例PLD的隨訪結(jié)果一致；肝內(nèi)囊腫總體積由術(shù)前平均（5 794±2 066）cm3（3 120～8 935 cm3）改善為術(shù)后12個(gè)月平均（3 832± 1 525）cm3（2 019～5 925 cm3），肝內(nèi)囊腫總體積縮小率為（34.6±11.3）%（24.3%～60.4%）。閻潔羽等［14］報(bào)道采用TAE治療17例伴有明顯癥狀的PLD患者，隨訪12個(gè)月后肝內(nèi)囊腫總體積縮小率為28.6%～40.1%。

關(guān)于栓塞劑的選擇，目前尚不統(tǒng)一。Wang等［15］采用碘油-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）乳劑作為栓塞劑治療PLD，術(shù)后患者臨床癥狀顯著改善，囊腫體積明顯縮小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。日本學(xué)者報(bào)道采用微型鉑金彈簧圈栓塞肝動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)或末梢分支，最大程度地閉塞微小血管，以避免側(cè)支建立。但該方法的缺點(diǎn)是所用彈簧圈數(shù)目多、費(fèi)用高［11-13］。Park等［13］報(bào)道采用微型鋼絲圈聯(lián)合PVA顆粒治療4例PLD，但栓塞后患者肝區(qū)疼痛、惡心、發(fā)熱等不良反應(yīng)較重于單純用微型鋼絲圈者。本研究中我們選用直徑為300～500 μm的PVA顆粒和微彈簧圈（直徑2～3 mm），均為永久性栓塞劑，治療8例患者后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，栓塞過程中盡可能超選擇至肝動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)或末梢分支，有助于避免側(cè)支循環(huán)建立，提高療效。

囊腫區(qū)供血?jiǎng)用}精確定位是影響TAE治療PLD效果的關(guān)鍵技術(shù)之一。施行超選擇性TAE術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能選擇至囊腫供血?jiǎng)用}的小分支，避免誤栓正常肝實(shí)質(zhì)或門靜脈參與供血區(qū)域。囊腫區(qū)供血?jiǎng)用}難以準(zhǔn)確定位時(shí)，一般需要行多角度DSA，必要時(shí)可行3D造影［16］。本研究中8例患者經(jīng)過多角度DSA明確囊腫供血?jiǎng)用}均來自肝動(dòng)脈分支，且無門靜脈參與供血，而研究發(fā)現(xiàn)有些囊腫的供血?jiǎng)用}可能來自肝動(dòng)脈外的其它動(dòng)脈，如膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等，因此造影時(shí)盡可能行多血管DSA，可避免漏栓，提高臨床療效。

隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，PLD治療已由傳統(tǒng)外科手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)。尤其是TAE作為治療癥狀性PLD的一種新嘗試，具有安全性高、迅速簡單、療效滿意、可以重復(fù)實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，能夠明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，因此有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但對于無癥狀或癥狀輕微、病變發(fā)展緩慢、未明顯影響生活質(zhì)量的患者，不宜選擇TAE。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，需進(jìn)一步積累資料。肝動(dòng)脈栓塞技術(shù)要點(diǎn)、栓塞劑選擇等，尚需進(jìn)一步深入研究。

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The clinical efficacy of transcatheter super-selective hepatic artery embolization for the treatment ofsymptomatic polycystic liver disease

NAN Zhi-yu，XIE Chun-ming，F(xiàn)ENG Dui-ping，YANG Min-ling，PANG Ning-dong，CHEN Yi，ZHAO Chao.Department of Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan，Shanxi Province 030001，China

XIE Chun-ming，E-mail：xiechunming2010@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of transcatheter super-selective hepatic artery embolization（TAE）in treating symptomatic polycystic liver disease（PLD）.MethodsA total of 8 patients with PLD，who were admitted to authors'hospital during the period from 2009 to 2013 to receive TAE，were enrolled in this study.The patients included 6 females and 2 males with a mean age of 59.5 years（54-65 years）.The used embolic agents were polyvinyl alcohol（PVA）microspheres and micro spring coils.Both plain and contrast-enhanced CT scans of the upper abdomen were performed before TAE as well as at 12 months after TAE；the total volume of the hepatic cysts was measured and the changes of the cystic volume were determined.Statistical analysis was conducted using paired t test.ResultsThe technical success rate was 100%.After TAE，the patients developed fever and different degrees of discomfort at liver area，which were disappeared after active symptomatic medication，and no serious complications occurred.The patients were followed up for 12 months，the mean total volume of the intrahepatic cysts decreased from preoperative（5 794±2 066）cm3（range 3 120-8 935 cm3）to postoperative（3 832±1 525）cm3（range 2 019-5 925 cm3），the difference was statistically significant（t=6.971，P＜0.001）.The reduction ratio of total volume of intrahepatic cysts was 34.6%±11.3%（24.3%-60.4%）.ConclusionFor symptomatic polycystic liver disease，transcatheter super-selective hepatic arterial embolization is a newly-developed treatment.This technique is safe and effective with reliable response and fewer complications.Therefore，it should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：388-391）

symptomatic polycystic liver；hepatic artery；embolization；efficacy

R735.7

A

1008-794X（2015）-05-0388-04

2014-10-28）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.006

030001太原山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

謝春明E-mail：xiechunming2010@hotmail.com