張翔宇，趙衛(wèi)，黃建強(qiáng)，姜永能，石瀠

·血管介入Vascular intervention·

介入栓塞治療腎假性動(dòng)脈瘤臨床應(yīng)用價(jià)值

張翔宇，趙衛(wèi)，黃建強(qiáng)，姜永能，石瀠

目的探討介入栓塞術(shù)治療腎假性動(dòng)脈瘤（RAP）的臨床應(yīng)用價(jià)值及療效。方法回顧性分析介入栓塞術(shù)治療的11例RAP患者資料，術(shù)中分別采用普通彈簧圈、明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）作為栓塞劑。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果11例均為單發(fā)RAP，3例有出血征象。RAP位于腎上段1例，中段4例，下段5例，副腎動(dòng)脈1例。單純PVA栓塞1例，彈簧圈栓塞1例，PVA加彈簧圈栓塞1例，明膠海綿加彈簧圈栓塞8例。術(shù)后瘤體及造影劑外溢均消失，載瘤動(dòng)脈呈殘根樣。術(shù)中患者均無(wú)明顯不適，術(shù)后1周內(nèi)2例出血患者血紅蛋白、血細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積明顯升高。隨訪期間所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，尿常規(guī)正常。結(jié)論介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療RAP的方法，其安全可靠，能最大程度保護(hù)腎臟正常組織、挽救患者生命，值得推廣。

腎假性動(dòng)脈瘤；介入栓塞；微創(chuàng)

腎假性動(dòng)脈瘤（RAP）臨床上較少見(jiàn)，多由醫(yī)源性損傷及外傷引起，一般無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，患者多以血尿和腰痛就診。RAP具有癥狀遲發(fā)的特點(diǎn)，以往對(duì)其診斷和治療均較為困難，延遲診斷可能導(dǎo)致失血性休克和腎切除等嚴(yán)重后果。如發(fā)生破裂大出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。既往多用內(nèi)科藥物止血和外科開(kāi)腹結(jié)扎動(dòng)脈止血，然而由于腎解剖復(fù)雜，外科手術(shù)中很難找到出血部位而不得已切除患腎。近年隨著介入治療不斷發(fā)展，其治療RAP效果得以肯定，并逐步取代了外科治療，被推為首選治療方法［1-4］。現(xiàn)將我科2010年1月至2013年12月通過(guò)介入技術(shù)治療的11例RAP病例報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月至2013年12月我科急診治療的11例RAP患者（表1）。其中男7例，女4例；年齡21～62歲，平均41歲。11例患者均因血尿來(lái)院就診，9例伴有腰部不適感，1例還伴有失血性休克表現(xiàn)。11例中4例源于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，2例因刀刺傷，4例因經(jīng)皮腎穿刺活檢，1例系巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤并發(fā)巨大動(dòng)脈瘤。

表1　RAP患者臨床特點(diǎn)及治療方法

1.2治療方法

手術(shù)在2%利多卡因局部麻醉下進(jìn)行，采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路置入5 F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，在0.032英寸超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5 F Cook導(dǎo)管（豬尾巴導(dǎo)管），再在腹主動(dòng)脈近雙側(cè)腎動(dòng)脈上方注入對(duì)比劑碘海醇，顯示雙側(cè)腎全貌，觀察有無(wú)副腎動(dòng)脈。然后換用5 F Cobra導(dǎo)管，超選擇置入患側(cè)腎動(dòng)脈干再次造影，明確RAP位置、供血?jiǎng)用}與周圍血管及組織的空間關(guān)系。術(shù)中根據(jù)患者血管迂曲程度及血管管徑大小選擇是否用Progreat微導(dǎo)管。所有治療操作均由同一組醫(yī)師完成（表1）。

1.3DSA表現(xiàn)

DSA造影證實(shí)，11例患者均有腎內(nèi)囊狀或梭形對(duì)比劑充盈改變且均為單發(fā)，其中3例存在對(duì)比劑外溢現(xiàn)象，呈片狀位于瘤體周圍，1例右腎動(dòng)脈瘤顯影的同時(shí)腎靜脈也顯影。6例RAP位于左腎，5例位于右腎；位于腎上段1例，中段4例，下段5例，副腎動(dòng)脈1例；呈囊狀者10例，梭形者1例。RAP均位于3、4級(jí)終末分支。3例有不同程度的對(duì)比劑外溢患者中1例為腎錯(cuò)構(gòu)瘤并發(fā)巨大RAP破裂出血，1例位于副腎動(dòng)脈并出血，1例為單純RAP破裂出血。

2　結(jié)果

本組11例患者均成功接受介入栓塞治療，術(shù)后瘤體及對(duì)比劑外溢均消失、載瘤動(dòng)脈呈殘根樣，再次DSA造影見(jiàn)栓塞所用彈簧圈均停留完好，未出現(xiàn)異位栓塞，患者心率平穩(wěn)（圖1、2）。

術(shù)后對(duì)所有患者心電監(jiān)護(hù)24 h，定期檢測(cè)尿常規(guī)。所有患者肉眼血尿1～3 d內(nèi)消失，栓塞治療24 h后出現(xiàn)不同程度的栓塞術(shù)后綜合征，其中10例出現(xiàn)輕度發(fā)熱，給予對(duì)癥處理后3～5 d癥狀逐漸消失；2例出血患者1周內(nèi)血紅蛋白、血細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積均明顯升高；1例失血性休克患者經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、內(nèi)科對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)出院。

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)血尿、出血及腹部不適。無(wú)一例因異位或過(guò)度栓塞發(fā)生腎膿腫、囊腫及腎性高血壓，尿隱血陰性，腎功能正常。

3　討論

RAP是腎動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致動(dòng)脈管壁撕裂或破裂，血液自破口流出后形成的囊袋樣突出物，其形成后很難自行愈合，多數(shù)會(huì)逐漸增大，且瘤壁為纖維組織，很容易破裂出血。根據(jù)病灶位置可將RAP分為腎內(nèi)型和腎外型，腎外型多發(fā)生于腎移植術(shù)后，多由血管吻合不完整或遺漏引起，采用覆膜支架隔絕術(shù)治療效果較好［2］。但覆膜支架植入術(shù)主要適用于血管直徑＞6 mm血管，若在血管＜6 mm中使用，應(yīng)注意形成血栓，繼而影響腎功能［5］。本組患者RAP均位于終末分支，載瘤動(dòng)脈＜6 mm，因此我們多采用明膠海綿、PVA顆粒和彈簧圈聯(lián)合栓塞，均取得完全栓塞的效果。腎內(nèi)型RAP多由一些外科微創(chuàng)手術(shù)及外傷引起，文獻(xiàn)報(bào)道近年隨著經(jīng)皮腎穿刺活檢、經(jīng)皮腎臟取石術(shù)、各種血管插管術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，其逐漸增多［6］。腎內(nèi)型RAP大多位于腎動(dòng)脈終末分支處，針對(duì)該類RAP的腹膜支架隔絕術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增多。本組病例RAP均位于腎動(dòng)脈細(xì)小分支或終末分支處，較適合顆粒栓塞及彈簧圈栓塞治療，栓塞治療后對(duì)腎功能的影響不是很大，仍能滿足人體代謝需求。

圖1　左腎RAP彈簧圈栓塞前后圖像

圖2　右腎RAP伴動(dòng)靜脈瘺栓塞前后圖像

RAP患者多數(shù)無(wú)特殊臨床癥狀，多以血尿和腰部不適等前來(lái)就診。目前，RAP診斷主要依靠血管彩超、CTA、MRI、DSA。DSA可以更準(zhǔn)確地顯示RAP位置、大小及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般認(rèn)為，腎動(dòng)脈擴(kuò)張超過(guò)腎動(dòng)脈內(nèi)徑的2倍即診斷為RAP。RAP出血誘因復(fù)雜，其位于腎動(dòng)脈主干分叉處很容易破裂出血，可能與血流動(dòng)力學(xué)改變、囊壁較薄有關(guān)。囊內(nèi)存在血栓或囊壁有鈣化者不容易破裂出血。RAP破裂出血引起的腎周圍血腫，可壓迫腎靜脈，造成回流障礙，故應(yīng)盡早給予治療，以阻止出血。以往RAP治療均采用外科手術(shù)方法，然而腎解剖復(fù)雜，且RAP可能與周圍組織粘連，致使無(wú)法找到出血部位而不得以切除患腎。

隨著DSA引導(dǎo)下介入治療技術(shù)迅猛發(fā)展，介入栓塞術(shù)治療RAP已取得較好效果［7-8］，尤其適用于腎出血患者［9］、RAP破裂出血無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)患者及窄頸囊狀RAP患者。對(duì)寬頸RAP，通過(guò)介入栓塞術(shù)治療成功者最大達(dá)10 cm［10］。介入栓塞術(shù)治療RAP在操作技術(shù)上較開(kāi)腹手術(shù)簡(jiǎn)便，除了能準(zhǔn)確栓塞瘤體及載瘤動(dòng)脈外，還可最大限度地保留正常腎組織并減少腎梗死范圍。介入栓塞術(shù)治療RAP適應(yīng)證包括：①腎內(nèi)血管損傷伴血尿經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效者；②腎內(nèi)血管損傷不能耐受外科手術(shù)治療者；③手術(shù)治療無(wú)效或修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生較大繼發(fā)性出血者；④雙側(cè)腎內(nèi)血管損傷者；⑤一側(cè)腎內(nèi)血管損傷而對(duì)側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變者；⑥孤立腎發(fā)生腎內(nèi)血管損傷者；⑦腎周廣泛性粘連，預(yù)計(jì)難以腎切除和止血者。本組患者均符合上述適應(yīng)證。此外，我們對(duì)RAP破裂急性出血患者，選擇用明膠海綿及彈簧圈聯(lián)合行栓塞，既可立即達(dá)到止血目的，又能很好地栓塞RAP。

介入栓塞術(shù)中對(duì)栓塞物的選擇及發(fā)現(xiàn)瘤體側(cè)支循環(huán)，是決定治療成功的關(guān)鍵。PVA為永久栓塞劑，不被機(jī)體吸收，栓塞效果較好［11］，但價(jià)格昂貴。明膠海綿是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性，可根據(jù)需要制備成任意大小顆粒，療效可靠、安全，且價(jià)格低廉，臨床上常結(jié)合普通彈簧圈使用。有文獻(xiàn)報(bào)道采用明膠海綿顆粒結(jié)合彈簧圈栓塞治療RAP，影像學(xué)復(fù)查顯示該栓塞方法也能達(dá)到治療效果［4］。我們?cè)诮槿胨ㄈg(shù)中多采用明膠海綿顆粒和彈簧圈，患者隨訪中也無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)，栓塞良好。但所用普通彈簧圈直徑不宜超過(guò)載瘤動(dòng)脈主干的20%，以免彈簧圈膨脹后刺破載瘤動(dòng)脈或瘤體導(dǎo)致大出血。我們對(duì)本組中1例腎錯(cuò)構(gòu)瘤并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者，先采用PVA顆粒進(jìn)行預(yù)栓塞，后用普通彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈，既阻止了錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)一步增大導(dǎo)致RAP復(fù)發(fā)，又保證了瘤體完全閉塞；對(duì)1例直徑較小、血流動(dòng)力學(xué)改變不大的梭型RAP，我們用單一普通彈簧圈栓塞治療；對(duì)1例選用500 μm PVA顆粒進(jìn)行致密栓塞；對(duì)8例RAP直徑較大伴有漩渦者，先選用明膠海綿顆粒進(jìn)行預(yù)栓塞（減慢瘤體內(nèi)血流速度或減緩瘤體內(nèi)漩渦，促進(jìn)血栓形成），再用普通彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈干。本組11例患者通過(guò)超選擇介入栓塞術(shù)后RAP均不再顯影，載瘤動(dòng)脈呈殘根樣，3例出血均得到有效控制。術(shù)中DSA造影時(shí)要查清是否有腎動(dòng)靜脈瘺，注入顆粒栓塞劑時(shí)要謹(jǐn)慎、緩慢注入，以免栓塞顆粒經(jīng)過(guò)瘺口，進(jìn)而經(jīng)靜脈回流入肺導(dǎo)致肺栓塞，甚至死亡。本組中有1例患者存在較大腎動(dòng)靜脈瘺，我們先采用粗顆粒明膠海綿栓塞瘺口，再用普通彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤主干。此外，術(shù)中應(yīng)盡量接近瘤體開(kāi)口處，使顆粒栓塞物盡量進(jìn)入瘤體，必要時(shí)使用球囊加以輔助。

介入栓塞術(shù)治療RAP常見(jiàn)并發(fā)癥有：①導(dǎo)絲導(dǎo)管刺破瘤體和動(dòng)脈，或操作不當(dāng)，再次引起動(dòng)脈夾層；②注入栓塞劑過(guò)程中，栓塞劑反流導(dǎo)致異位栓塞；③血栓栓塞事件。因此，手術(shù)操作過(guò)程中可在“路圖”引導(dǎo)下，緩慢推進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管；植入彈簧圈后，應(yīng)片刻再行造影，明確彈簧圈是否停留得當(dāng)；在超選擇入腎動(dòng)脈主干時(shí)，應(yīng)先在高于腎動(dòng)脈干的腹主動(dòng)脈水平造影，以免遺漏副腎動(dòng)脈。對(duì)于較復(fù)雜的RAP，可用三維旋轉(zhuǎn)檢查，以便明確其與周圍血管的空間關(guān)系。我們?cè)谛g(shù)中“路圖”引導(dǎo)下，采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，輕柔、準(zhǔn)確地完成本組病例的栓塞治療，無(wú)上述嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，介入栓塞術(shù)治療內(nèi)科保守止血及外科手術(shù)困難的RAP患者，既能達(dá)到有效止血的目的，又能很好地栓塞瘤體，是一種微創(chuàng)、安全可靠、能最大程度保護(hù)腎臟正常組織、挽救患者生命的治療方法，值得推廣。

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Clinical application value of interventional embolization in treating renal pseudoaneurysms

ZHANGXiang-yu，ZHAO Wei，HUANG Jian-qiang，JIANG Yong-neng，SHI Ying.Department of Medical Imaging，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650032，China

HUANG Jian-qiang，E-mail：jq2008h@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical application and therapeutic effect of interventional embolization in treating renal pseudoaneurysms.MethodsThe clinical data of 11 patients with renal pseudoaneurysm，who had received interventional embolization management at authors'hospital，were retrospectively analyzed.The embolic agents used in the embolization procedure included conventional steel coil，gelatin sponge particles，PVA，etc.All the patients were followed up for 6-24 months.ResultsSingle renal pseudoaneurysm was found in all the 11 patients.Clinically，symptom of bleeding was seen in 3 cases. The renal pseudoaneurysm was located at the upper（n=1），middle（n=4）and lower（n=5）renal artery of the kidney，and in one case the renal pseudoaneurysm was situated at the accessory renal artery.In performing renal artery embolization，pure PVA was used in one case，spring steel coil in one case，PVA together with spring steel coil in one case，and gelatin sponge combined with spring coil in 8 cases.After the embolization，the pseudoaneurysm was no more visualized，the contrast extravasation disappeared，and the parent artery was manifested as a residual root.During the operation the patients had no obvious discomfort. Within one week after embolization therapy，2 patients developed hemorrhage，and their hemoglobin，white blood cell count and hematocrit were significantly increased.During the follow-up period，all patients showed no recurrence signs，and routine urine tests were normal.ConclusionFor the treatment of renal pseudoaneurysms，interventional embolization is minimally-invasive，safe and reliable；this technique can maximally protect the normal kidney tissue，quickly control the bleeding and effectively save the life of patient.Therefore，it is worth promoting this treatment in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：379-382）

renal pseudoaneurysm；interventional embolization；minimal invasion

R543.5

A

1008-794X（2015）-05-0379-04

2014-08-06）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.004

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目（2011FZ122）

650032昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

黃建強(qiáng)E-mail：jq2008h@163.com