河北省衡水市第四人民醫(yī)院（053000）蔡文波 劉新軍 尹曉燕 曹毅 高志云

膀胱腫瘤是泌尿科常見腫瘤，其中尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤95%以上，移行細(xì)胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中淺表尿路上皮癌占70%以上[1]。對于淺表膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)（truansnurethral resection of bladder tumor，TURBt）以保留膀胱、不開刀、創(chuàng)傷小作為首選方法。本文對我院2012年1月～2014年1月，分別行TURBt、PKRBt治療的淺表性（非肌層浸潤性）膀胱腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種術(shù)式的療效與安全性，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入患者均行B超、CT影像學(xué)檢查，診斷為膀胱腫瘤，由CT測量腫瘤直徑，手術(shù)分為TURBt和PKRBt組，均由具有豐富腔鏡操作經(jīng)驗的熟練術(shù)者完成。術(shù)后病理均證實為膀胱尿路上皮細(xì)胞癌T2N0M0以內(nèi)。所有患者無絕對手術(shù)禁忌證。TURBt組60例，男42例，女18例。年齡37～83歲，平均（69±8.7）歲。腫瘤直徑5～60mm，平均（21±8mm），膀胱側(cè)壁腫瘤22例，多發(fā)腫瘤20例。PKRBt組60例，男44例，女16例。年齡42～90歲，平均（68±7.6）歲。腫瘤直徑5～5.8mm，平均（22±9mm），膀胱側(cè)壁腫瘤24例，多發(fā)腫瘤21例。見附表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者行常規(guī)消毒和連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，截石位。①PKRBt組采用珠海司買科技有限公司等離子電切系統(tǒng)（SM機型，F(xiàn)24鞘，目鏡30°各種電極，顯示器）。灌注液為生理鹽水（加溫至37℃）。電切功率100～120W，電凝60～80W，桿狀電極電切功率60～80W，電凝40～60W。大體積腫瘤（瘤蒂不易顯現(xiàn)者），先以環(huán)狀電極或產(chǎn)狀電極，從腫瘤邊緣或頂部蠶食樣逐層切除瘤體，待瘤蒂部充分顯現(xiàn)后，更換桿狀電極或針狀電極，距蒂1～2cm，先由易側(cè)開始，將瘤蒂及周圍1～2cm正常黏膜完整切除，深達(dá)淺肌層。小體積者，直接以桿狀或針狀電極距瘤蒂1～2cm切除。切除過程防止膀胱過度充盈，以保證視野清晰為度，一般＜200ml，降低膀胱切穿機率，與其他作者觀點相同[2]。特殊部位腫瘤采取技巧性切除，如頂部及前壁腫瘤助手協(xié)助按壓腹壁，為術(shù)者提供有利的切除角度；近膀胱頸部者，如前列腺阻擋先行前列腺部分切除；輸尿管口附近者，如不能顯露管口，待瘤體部分切除，管口顯露后置DJ管，再按常規(guī)充分切除基底。切畢，Eliik沖洗膀胱，收集標(biāo)本送病理。②TURBt組使用wolf電切鏡，25°，F(xiàn)24外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，環(huán)狀電極。設(shè)定電凝功率60～80W，電切功率100～120W，等滲甘露醇溶液為灌注液。切除范圍包括腫瘤以及其基底部的1～2cm以內(nèi)的正常黏膜，深達(dá)淺肌層。切畢，與等離子術(shù)同樣方法沖洗膀胱，收集標(biāo)本送病理。

術(shù)后留置F18～F20三腔尿管，膀胱沖洗1～3天。術(shù)后2h內(nèi)膀胱灌注第一次化療藥，絲裂霉素40mg或表柔比星50mg，盡量保留2h；以后每周一次，兩藥交替灌注，8次后每月1次，至2年。并且術(shù)后3個月復(fù)查超聲，半年膀胱鏡檢，期間發(fā)現(xiàn)血尿及時就醫(yī)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用x±S表示，組間比較采用成組t檢驗、秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均一次完成手術(shù)，均未輸血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TURBt組手術(shù)時間10～50min，平均（26.7±7.2）min，術(shù)中失血10～100ml，平均45 ±11ml；PKRBt組手術(shù)時間10～45min，平均（25.3±6.3）min，術(shù)中失血10～80ml，平均41±10ml；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。TURBt組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率38.3%(23/60)，PKRBt組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率11.7%(7/60)；有膀胱側(cè)壁腫瘤的患者，術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射率：TURBt組27.3%(6/22)，PKRBt組0(0/24)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見附表2。

附表1 兩手術(shù)組患者基本情況

附表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

自本世紀(jì)初，雙極等離子體切割技術(shù)應(yīng)用于泌尿科，主要應(yīng)用于前列腺及膀胱腫瘤切除，因比單極高頻電刀具有很多優(yōu)點，更受臨床醫(yī)生親睞。

PKRBt具有精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的切割特點：精細(xì)指無論長切、短切、還是厚切、薄切均能得心應(yīng)手。既可切也可削，最大程度地實現(xiàn)適時切割。準(zhǔn)確指不粘刀，無焦痂，術(shù)野清晰，保證所切除目標(biāo)組織的準(zhǔn)確性；可清晰地顯示肌肉組織，明確深度和腫瘤邊緣?？焖偈侵盖懈钏俣妊杆?，與等離子的高能量有關(guān)，此外，電極激活時間2毫秒，即腳踏與切割時間差，沒有切割延遲現(xiàn)象，保障操作者眼、手、腦一致。較其他同類產(chǎn)品具有更穩(wěn)定的等離子體發(fā)生體系，這是司買等離子系統(tǒng)最大優(yōu)點之一。其他品牌等離子系統(tǒng)可有明顯的切割滯后現(xiàn)象[3]，明顯影響切割速度與切除效果，常導(dǎo)致切割并發(fā)癥。3年前筆者在應(yīng)用其他品牌等離子切割前列腺時也有過同樣經(jīng)歷，因切割延遲造成近15年來唯一尿失禁病例。

PKRBt還具有低溫、低透、止血可靠、微創(chuàng)的手術(shù)效果。低溫：等離子切割是利用電極周圍高能等離子體（包括電子、離子、Na原子、H根和OH根等高能粒子）打斷組織分子鍵，形成低分子量的氣體，達(dá)到組織汽化切除的目的。盡管等離子體能量很高，但組織表面溫度只有40～70℃，實現(xiàn)高能低溫切割，較單極高頻電刀接觸式高溫碳化的切割方式有明顯優(yōu)點。低透，即等離子汽化切割時穿透力低，熱穿透僅0.5mm，而高頻切割熱穿透深度3.5mm，可以減弱或避免閉孔反射，減少或避免穿孔。止血可靠，不同出血灶，通過非接觸、輕接觸、點凝任意選擇止血方式，無過度止血造成穿孔之虞。微創(chuàng)，等離子切割沒有電流通過人體，不存在電灼傷，不受體內(nèi)金屬異物，如心臟支架、骨科材料等影響。

在PKRBt組我們采用了“電極個性化等離子切除”，體現(xiàn)了整合分析，個性治療的現(xiàn)代理念。進(jìn)鏡后先整體觀察膀胱壁，估計膀胱容量，明確腫瘤位置、大小、形態(tài)、數(shù)目，計劃切除順序（如多發(fā)）或切除策略（單發(fā)）。根據(jù)個人操作習(xí)慣，根據(jù)鏡檢腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)與位置，選擇個性化電極，并非固定操作模式和單一形狀電極完成整個手術(shù)。如前壁及頂部腫瘤多采用產(chǎn)狀電極，輸尿管口附近者宜選擇針狀電極。針狀電極的高能、低熱、無焦化及有利操作的特點的對輸尿管口具有保護作用與宋偉寧觀點相同[4]。

閉孔反射是導(dǎo)致經(jīng)尿道膀胱手術(shù)時膀胱穿孔的主要原因，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為15.7%，也有國外報道發(fā)生率高達(dá)23.3%～30.1%，表現(xiàn)切除側(cè)下肢急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，常造成膀胱穿孔、盆腔血管、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。在TURBt組，我們遇到一例因閉孔反射造成膀胱穿孔，因創(chuàng)面碳化，鏡下止血困難，最終開放手術(shù)，證實髂內(nèi)靜脈破裂。引進(jìn)等離子電切技術(shù)后，對側(cè)壁膀胱腫瘤采取分層處理瘤體，寧淺勿深、寧薄勿厚，待基底顯露后更換桿狀電極，采用點凝并機械推、撥等手法將腫瘤基底與肌層分離，無一例發(fā)生閉孔反射，這與尤曉明等利用電切環(huán)切除瘤體，再以桿狀電極切除腫瘤基底二步法切除膀胱側(cè)壁腫瘤，避免閉孔反射是一致的。等離子電切較高頻電刀閉孔反射明顯減弱已被許多學(xué)者實踐證實，這是雙極等離子電路特點決定的，該電路電流回路位于電極端，不經(jīng)人體，與單極高頻電刀有質(zhì)的區(qū)別。閉孔反射不僅與電切功率有關(guān)，與電極面積也有直接關(guān)系，環(huán)狀電極、針狀電極、桿狀電極閉孔反射程度依次減低。桿狀電極電流回路最短，只有2～3.8mm，能量更集中，穿透距離最短，對膀胱側(cè)壁附近的閉孔神經(jīng)干無刺激，因此，不產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射。

尿路上皮癌的特點是易復(fù)發(fā)，尤其保留膀胱的手術(shù)。劉定益等研究報道[2]，經(jīng)85例尿道雙極等離子電切系統(tǒng)治療膀胱癌，對64例隨訪3～72個月，復(fù)發(fā)率26.6%。本研究中TURBt組60例患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為38.3%，而PKUBt組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為11.7%，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因認(rèn)為電極個性化更有利止血、切割，穿孔、出血的幾率小，膀胱腔及創(chuàng)面清晰，并發(fā)癥少，在對每一枚腫瘤理想切除的同時，也保證不遺漏小腫瘤。無閉孔反射增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)效率。

通過回顧分析，采用電極個性化等離子切除無穿孔、無閉孔反射、復(fù)發(fā)率11.7%。證實電極個性化等離子切除術(shù)是治療淺表膀胱腫瘤安全、有效的方法；利用桿狀電極并結(jié)合機械手法處理膀胱側(cè)壁腫瘤基底部無閉孔神經(jīng)反射，為膀胱側(cè)壁腫瘤的理想切除提供安全方式，也為雙極等離子電切術(shù)替代單極高頻電切術(shù)提供依據(jù)，治療淺表膀胱腫瘤等離子電切技術(shù)值得推廣。