廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）朱剛 梁桂珍

80歲以上超高齡行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者器官大多存在不同程度的功能衰退，機(jī)體對食物的吸收與代謝下降，營養(yǎng)素的利用率下降，造成儲備機(jī)能不足，代償功能差，應(yīng)激能力大大降低，再加上原有的基礎(chǔ)病，器官功能的維護(hù)和組織的修復(fù)受限，因此患者圍術(shù)期合理的PN對術(shù)后的恢復(fù)極其重要，而熱氮的供給一直是比較有爭議的問題，現(xiàn)將我院80歲以上超高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的兩種不同熱氮PN應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2014年12月我院骨科收治的80歲以上超高齡行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例，入選標(biāo)準(zhǔn)NRS2002評分＞3分，經(jīng)胃腸道進(jìn)食無法滿足需要熱量的60%[1]，且血液循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重肝腎疾病者，按入院時間順序編號，單號分為觀察組給予低熱氮PN支持，雙號為對照組給予標(biāo)準(zhǔn)熱氮PN支持，其中觀察組25例，男9例，女16例，年齡（80～95）Y，平均（83.89±3.97）Y，PN平均（6.17±1.01）d；對照組25例，男8例，女17例，年齡（80～89）Y，平均（82.75±2.81）Y，PN平均（8.96±1.62）d，兩組的年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)情況基本相似，具有可比性。

1.2 一般治療 完善相關(guān)檢查，并對原有的疾病進(jìn)行治療以及麻醉科術(shù)前的會診。

1.3 營養(yǎng)支持治療 入院后即進(jìn)行營養(yǎng)評估，入選對象均于第2d開始PN支持，由本院營養(yǎng)中心配制，脂肪乳提供人體非蛋白熱卡的35～50%，葡萄糖供能占50～65%[2]，營養(yǎng)液的組成：中長鏈脂肪乳、平衡性氨基酸，谷氨酰胺、葡萄糖、水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、氯化鉀、氯化鈉及胰島素等，采用中心靜脈輸注，16～20小時內(nèi)均勻輸入。①觀察組低熱氮PN：熱量供給63～84kJ/kg.d（15～20kcal／kg.d）[1]，氮入量0.12～0.15 g/kg.d；② 對照組標(biāo)準(zhǔn)熱氮PN：84～126kJ／kg.d（20～30kcal／kg.d)[1]，氮入量0.20～0.25 g／kg.d。兩組均在必要時加用的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（為紐迪希亞公司生產(chǎn)的平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力），隨著EN攝入量增加逐漸減少PN用量，當(dāng)EN熱量達(dá)到需要熱量的60%時停PN，過渡到完全EN。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者于PN支持前1d及PN支持后14d。①測定營養(yǎng)指標(biāo)：血清PA、TRF、 ALB水平；②觀察高血糖及肝損害的發(fā)生率；③統(tǒng)計(jì)PN的使用時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組PN支持后血清PA、TRF、ALB及PN使用時間的比較

附表2 兩組PN支持后并發(fā)癥的比較

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo) PN支持后兩組血清PA、 TRF水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表1。

2.2 PN使用時間 觀察組PN使用時間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.3 并發(fā)癥 觀察組肝損害及高血糖的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見附表2。

3 討論

由于超高齡患者的肝臟代謝能力以及葡萄糖代謝率和耐受性下降[2]，對照組標(biāo)準(zhǔn)PN熱量及氮給予20～30kcal／kg.d、0.20～0.25 g／kg.d，高血糖、肝損害的發(fā)生率高于觀察組，有6例患者因肝損害而不得不停用標(biāo)準(zhǔn)熱氮PN改用低熱氮PN，多數(shù)患者饑餓感下降，不愿意主動進(jìn)食，PN的使用時間為（8.96±1.62）d，過渡到EN的時間長。而觀察組低熱氮PN是從超高齡患者代謝特點(diǎn)方面考慮，即要有效的滿足基本代謝的需要，又避免加重器官代謝負(fù)擔(dān)，給予的熱量及氮為15～20kcal／kg.d、0.12～0.15 g/kg.d機(jī)體的血糖水平降低，增食欲素的水平增加，刺激了患者的食欲[3]，利于患者盡快過渡到EN及口服飲食，而EN可以保護(hù)胃腸黏膜，減少腸源性感染，更好地改善負(fù)氮平衡。加入的谷氨酰胺（GLN）對減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，維持腸屏障功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成也有一定的作用，本組病例PN使用時間為（6.17±1.01）d，高血糖、肝損害的發(fā)生率明顯低于對照組。血清PA、 TRF、ALB是評價營養(yǎng)支持效果的常用指標(biāo)，由于血清PA、TRF的代謝周期短（半衰期分別為：1.9d、3d），對營養(yǎng)的補(bǔ)充較為敏感，因此觀察組血清PA、TRF水平高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血清ALB半衰期較長約為19～21d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組病例均順利度過圍術(shù)期[4]。

對于超高齡行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，評估患者的實(shí)際情況，及時、合理給予其能耐受的低熱氮PN配合EN支持能有效地滿足其代謝需要，有助于改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)恢復(fù)，利于患者盡快過渡到EN及口服飲食，并能降低高血糖、肝損害的發(fā)生率，確?；颊唔樌蛇^圍術(shù)期。