高建芬陸珠鳳*

（1 江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

超聲在頸內(nèi)靜脈置管中的臨床應(yīng)用分析

高建芬1陸珠鳳2*

（1 江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

目的 分析超聲在頸內(nèi)靜脈置管中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取60例手術(shù)患者，采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的方法分為超聲組（U組）和盲穿組（C組），每組30例，由同一名麻醉科醫(yī)師操作，比較穿刺成功率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 U組穿刺成功率高于C組，誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，是值得推廣的一項(xiàng)臨床應(yīng)用。

超聲；頸內(nèi)靜脈置管； 臨床應(yīng)用

中心靜脈置管術(shù)是快速、有效建立粗大靜脈通路的一種方法，常用于靜脈高能營(yíng)養(yǎng)、化療藥物的輸注、低血容量性休克糾治、放置起搏導(dǎo)管、放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、中心靜脈壓的測(cè)量等場(chǎng)合。頸內(nèi)靜脈是中心靜脈的一種，由于位置表淺，發(fā)生出血時(shí)容易壓迫，被很多麻醉科醫(yī)師作為首選穿刺部位。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈置入法（C組）以頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较驅(qū)?zhǔn)穿刺側(cè)乳頭。超聲定位的穿刺法（U組）以近年來(lái)興起的無(wú)創(chuàng)便攜式超聲儀為載體，在穿刺前對(duì)擬穿刺部位先行超聲顯像，判斷穿某刺點(diǎn)及穿刺方向。在超聲引導(dǎo)下完成整個(gè)穿刺操作。本文總結(jié)2011年6月～10月入住中山醫(yī)院行手術(shù)的60例不同患者，于同一麻醉醫(yī)師操作條件下，比較C組和U組頸內(nèi)靜脈穿刺成功率及并發(fā)癥，探討超聲在頸內(nèi)靜脈穿刺操作中使用的臨床價(jià)值。

表1　C組與U組穿刺數(shù)據(jù)比較 （n=30，）

表1　C組與U組穿刺數(shù)據(jù)比較 （n=30，）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別　　探及靜脈時(shí)細(xì)針穿刺次數(shù)　　細(xì)針未探及靜脈例數(shù)　　誤穿動(dòng)脈例數(shù)　　氣胸例數(shù)　　血胸例數(shù)　　心律失常例數(shù)C組　2.27±1.53　1　3　0　0　0 U組　1.10±0.31*　0　0　0　0　0

圖1　超聲實(shí)時(shí)影像圖

圖2　輕壓皮膚 靜脈塌陷

圖3　穿刺過(guò)程中穿刺針可視

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年6月～10月入住中山醫(yī)院行手術(shù)的60例不同患者，年齡35～70歲，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)血小板及出凝血功能異常，無(wú)頸部瘢痕或手術(shù)史。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表和分層配對(duì)分為傳統(tǒng)盲穿組（C組）和超聲引導(dǎo)（U組），每組30例，兩組組內(nèi)男女為1∶1。

1.2材料：美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的16G中心靜脈導(dǎo)管；美國(guó)philips公司CX30 L12-4超聲診斷儀。

1.3置管方法。C組：患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露穿刺側(cè)頸部。用新潔爾滅酊消毒下頜至乳頭平面，穿刺側(cè)腋中線至頸部過(guò)中線區(qū)域2遍，鋪巾。以穿刺側(cè)胸鎖乳突肌后緣中下1/3交接處為穿刺點(diǎn)。局麻后，細(xì)針?biāo)竭M(jìn)針。探及靜脈回血后，換穿刺針，原路探及回血后，經(jīng)穿刺針管腔放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲放入16G中心靜脈導(dǎo)管，留置刻度12 cm，注射器抽吸有回血，沖洗管道妥善固定（seldinger手法）[1]。U組：體位，消毒范圍同前。超聲探頭表面涂超聲耦合劑后包裹無(wú)菌護(hù)套，在頸動(dòng)脈三角獲得動(dòng)靜脈影像。相對(duì)表淺及輕壓皮膚能壓扁者為靜脈。從頸外側(cè)，超聲探頭長(zhǎng)軸端進(jìn)穿刺針，使穿刺針在超聲圖像上顯影。逐漸進(jìn)針，直至穿刺針進(jìn)入靜脈管腔，抽吸見(jiàn)暗紅色血液。然后用seldinger法完成操作。

1.4觀察指標(biāo)：細(xì)針探及靜脈時(shí)操作次數(shù)，＞6次判定為細(xì)針不能探及靜脈，誤穿動(dòng)脈，氣胸、血胸、心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

2　結(jié) 果

兩組患者年齡，性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組均未發(fā)生氣胸、血胸、心律失常的并發(fā)癥。C組出現(xiàn)1例6次未探及靜脈。C組在細(xì)針探及靜脈后出現(xiàn)3例 誤穿動(dòng)脈。C組在探及靜脈時(shí)平均細(xì)針穿刺數(shù)為（2.27± 1.53）次；而U組為（1.10±0.31）次，兩組之間P＜0.05。C組的總穿刺成功率為96.67%，而U組100%。見(jiàn)表1和圖1～圖3。

3　討 論

傳統(tǒng)盲探穿刺法以動(dòng)脈搏動(dòng)和胸鎖乳突肌鎖骨頭為定位點(diǎn)。對(duì)于血容量充足的患者，靜脈充盈度較好，穿刺成功率相對(duì)較高。但是對(duì)于血容量不足，靜脈塌陷患者，中心靜脈穿刺容易出現(xiàn)細(xì)針不能探及靜脈或者誤傷動(dòng)脈的情況。C組探及靜脈時(shí)平均用了（2.27±1.53）次，而U組（1.10±0.31）次。超聲引導(dǎo)的頸內(nèi)靜脈穿刺法，直觀，清晰[2-7]。細(xì)針引導(dǎo)時(shí)，可在超聲圖像上看到組織受壓的部位及局麻藥注射后出現(xiàn)的暗區(qū)；穿刺針進(jìn)針時(shí)可以清晰看到白色增強(qiáng)線狀影像伴后方聲影，調(diào)節(jié)超聲探頭使穿刺針在探頭平面內(nèi)更可清晰看到穿刺針尖端的位置。穿刺針在超聲屏幕上的清晰顯影可以有效的避免誤傷動(dòng)脈和直接對(duì)準(zhǔn)靜脈，同時(shí)還能防止誤穿有血栓形成的靜脈。對(duì)于U組為何是平均1.10次而不是1次，筆者認(rèn)為可能是操作者在進(jìn)針過(guò)程中未能使穿刺針完全在超聲平面內(nèi)，從而針尖顯影不清。也可能是患者過(guò)于瘦削，探頭位置擺放不佳有關(guān)。至于C組有3例誤傷動(dòng)脈，而U組無(wú)1例誤傷，更體現(xiàn)了超聲可視化的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于靜脈不充盈的困難患者超聲具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。雖然氣胸、血胸、心律失常是穿刺即刻的易見(jiàn)并發(fā)癥，但本研究在兩組資料中均為出現(xiàn)，可能與操作者有多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，另外細(xì)針6次未探及靜脈即判定為穿刺失敗也相對(duì)減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲技術(shù)近兩年逐漸走出超聲科而進(jìn)入多個(gè)臨床科室，超聲引導(dǎo)下穿刺放液，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，術(shù)中超聲心動(dòng)圖到超聲定位下中心靜脈穿刺。本實(shí)驗(yàn)所用philips CX30 L12-4小巧便攜，普通拉桿式書(shū)包即可裝入。對(duì)于因醫(yī)療水平提高而形成的老年患者和疑難病癥越來(lái)越多的醫(yī)療局面，麻醉科醫(yī)師離開(kāi)手術(shù)室開(kāi)展會(huì)診，留置靜脈導(dǎo)管，多一個(gè)超聲就會(huì)多一份安全。

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1671-8194（2015）33-0175-02