仇 宏

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

某院243例急診退藥的分析

仇 宏

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目的 通過退藥分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出相應(yīng)措施，以減少和規(guī)范醫(yī)院退藥，促進合理用藥。方法 對我院2010年6月至2011年5月收集到的243張急診退藥處方進行分類統(tǒng)計、分析。結(jié)果 退藥原因主要涉及藥品不良反應(yīng)、病情改變轉(zhuǎn)住院治療，療效不好換藥，開藥過多，患者依從性差等方面；退藥種類以抗菌藥物為主；退藥劑型以注射劑為主。結(jié)論 急診退藥不可避免，應(yīng)規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，建立嚴格的退藥制度，有效開展藥學(xué)服務(wù)，加強醫(yī)患溝通，降低醫(yī)院退藥率。

急診；退藥；分析；建議

醫(yī)院急診科是臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸的第一環(huán)節(jié)，急診患者具有發(fā)病突然，病情難以預(yù)料、變化快、應(yīng)激反應(yīng)性強、情況摻雜不清等特點。急診患者及家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，如果因為退藥問題，往返于醫(yī)師、藥房、收費處之間，易產(chǎn)生不滿情緒，發(fā)生口角引起醫(yī)患糾紛，從而影響醫(yī)院和藥房的正常工作。另外頻繁的退藥，還存在著藥品的不安全隱患，不利于藥品管理，藥師處理大量退藥會影響日常工作，浪費藥師資源。我院急診藥房24 h開放，不僅面對急診患者、留觀患者，離、退休人員，還面對本院職工及家屬，處方有一定的代表性，因此探討急診退藥現(xiàn)象的發(fā)生規(guī)律，分析原因，尋求減少退藥的措施，對提升醫(yī)院的整體形象，提高醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，促進合理用藥很有必要。

1　資料與方法

資料來源于我院2010年6月至2011年5月的急診退藥處方共243例次，對每張?zhí)幏桨椿颊吣挲g、退藥科室、退藥原因、退藥種類等情況進行分類統(tǒng)計。

2　結(jié) 果

患者年齡段情況：243張退藥處方中，0～3歲62例（25.51%），4～7歲36例（14.82%），8～14歲8例（3.29%），15～60歲124例（51.03%），60歲以上13例（5.35%）；退藥科室：急診兒科退藥106例，占43.62%，急診內(nèi)科退藥99例，占40.74%。

退藥原因統(tǒng)計：藥物的不良反應(yīng)中，過敏反應(yīng)149例（61.32%），其他不良反應(yīng)9例（3.7%），患者轉(zhuǎn)住院治療33例（13.58%），療效不好換藥29例（11.93%），藥開多了16例（6.58%），患者不依從性3例（1.24%），4例（1.65%）屬其他因素。

退藥品種數(shù)387例，主要集中在抗生素265例（68.48%）和中藥注射劑84例（21.71%）；退藥劑型主要是注射劑379例（97.93%）；因不良反應(yīng)退藥的藥品品種分析詳見表1。

3　分析與討論

3.1退藥科室：退藥科室主要集中在急診兒科（43.62%）和急診內(nèi)科（40.74%），這主要與嬰幼兒和老年人的生理特點有關(guān)。嬰幼兒各器官功能的發(fā)育尚未成熟，抵御外界侵害的能力弱，容易受病毒及細菌感染，另外患兒主訴少、表達不準確，病情變化快，用藥依從性差，對藥物的不良反應(yīng)較成人更為敏感均易造成退藥；60歲以上老年人由于各組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，疾病發(fā)生率高，而且老年患者病情比較復(fù)雜，器官代償適應(yīng)能力較差，對藥物劑量的個體差異大，藥效閾值變窄，對藥物的耐受性也相應(yīng)較差，比較容易產(chǎn)生不良反應(yīng)造成退藥。因此建議臨床醫(yī)師根據(jù)老年人和嬰幼兒的特殊的生理、病理特點選用藥物，調(diào)整藥物劑量，做到個體化給藥，并在給藥過程中加強監(jiān)護。

3.2退藥原因

3.2.1由上得知243例退藥處方中因不良反應(yīng)退藥的有158例。藥物的不良反應(yīng)以過敏反應(yīng)為主，占61.32%。由表1得知引發(fā)不良反應(yīng)的藥物主要是抗菌藥物和中藥注射劑。抗菌藥物是治療細菌感染和細菌性傳染病療效確切的藥物，由于濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加。β-內(nèi)酰胺類主要的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，醫(yī)師在開這類藥品時，一定要詢問患者是否有過敏史或者是否過敏體質(zhì)，患者使用前一定要先做皮試，部分患者雖然皮膚過敏試驗陰性，但用藥后仍發(fā)生藥疹，要警惕這類藥物的遲發(fā)性過敏反應(yīng)；頭孢菌素類和青霉素類之間的不完全交叉過敏也需要警惕。喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類因抗菌譜廣、抗菌活性強、不需做皮試，使用率較高，喹諾酮類發(fā)生不良反應(yīng)的臨床癥狀有胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出現(xiàn)皮疹等。大環(huán)內(nèi)酯類的過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹等。

表1　因不良反應(yīng)退藥的藥品品種分析

中藥注射劑由于作用迅速，療效確切，近年來應(yīng)用廣泛，但是中藥注射劑的成分復(fù)雜（含有動植物蛋白、鞣質(zhì)等物質(zhì)），工藝繁瑣（制劑中增溶劑、穩(wěn)定劑等添加劑的應(yīng)用），質(zhì)量不恒定（因藥物本身的氧化、還原、分解、聚合等所形成的雜質(zhì)）均能引起不良反應(yīng)增多[1]。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀，嚴格按照說明書提示的適應(yīng)證、禁忌證，辨證論治，護士在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意中藥注射劑的使用劑量和滴注速度，避免在同一輸液中混合使用中西藥物，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2急診病例大多處于急病的早期階段，病程有不確定性，為控制癥狀，醫(yī)師對患者總是先進行經(jīng)驗性的對癥治療，隨著檢查的深入和疾病的進展，患者病情出現(xiàn)惡化或好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情更改治療方案的情況較常見。建議醫(yī)師在診斷的過程中，一定要斟酌好患者的病情變化，根據(jù)臨床需要適當開藥，開藥數(shù)量應(yīng)控制在口服藥1～3 d量，輸液1 d量，以便因患者在病情變化調(diào)整治療方案時，減少不必要的退藥。

3.2.3有些患者自我保護意識強，對藥物療效的期望值過高，導(dǎo)致對自己正在使用藥物的懷疑，認為療效差而退藥；部分患者病情好轉(zhuǎn)，認為藥開多了，要求退藥；某些醫(yī)師受利益驅(qū)使開出大處方，使藥品在病程內(nèi)不能用完，造成退藥；患者依從性差，不遵從醫(yī)囑用藥要求退換藥等。

3.3退藥劑型：急診患者起病急，癥狀危重，為了及時控制癥狀給藥形式主要是靜脈滴注，所以退藥劑型以注射劑為主，占97.93%。靜脈注射給藥，藥物可直接進入血液循環(huán)，無肝臟首過效應(yīng)，藥物濃度相對較高，藥效迅速，作用可靠，適用于搶救危重、急病癥，但靜脈輸液由于藥物本身的pH值、微小粒子、內(nèi)毒素、滲透壓、藥物本身降解、滴注速度等因素，相對于其他給藥方式更易發(fā)生不良反應(yīng)[2]，提示醫(yī)護人員應(yīng)注意正確的靜脈藥物配制、操作，避免因藥液配伍不當、濃度過高、配制液體放置時間過長等引起不良反應(yīng)，還應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理條件和不同的藥物選擇適宜的輸液速度，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4　建 議

4.1規(guī)范醫(yī)師的用藥行為：急診科醫(yī)師應(yīng)具有相當?shù)呐R床診治能力、洞察能力，在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息科學(xué)掌握患者病情的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸；在開具處方前應(yīng)詳細詢問患者病史、用藥史、過敏史及其他特殊情況，嚴格掌握用藥指征[3]，對老幼患者、肝腎功能不良者應(yīng)慎重選藥，制定安全、合理、科學(xué)、經(jīng)濟的用藥方案；臨床醫(yī)師應(yīng)全面準確掌握所用藥品的藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用等，盡可能將可預(yù)知的不良反應(yīng)告知患者，讓患者有知情權(quán)，知道怎樣正確對待，減少退藥事件的發(fā)生；臨床醫(yī)師還應(yīng)嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并按藥敏試驗的結(jié)果，合理選用抗菌藥物，防止抗菌藥物的濫用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。應(yīng)堅決禁止臨床醫(yī)師受利益驅(qū)動重復(fù)用藥、開大處方、貴重藥品等，大處方不僅浪費醫(yī)藥資源還可能帶來藥品不良反應(yīng)，導(dǎo)致耐藥性增加。

4.2制定嚴格的退藥制度，開展有效的藥學(xué)服務(wù)：對因在使用過程中發(fā)生不良反應(yīng)無法忍受或改變治療方案及其他屬醫(yī)方責任的可以合理退藥，須由處方醫(yī)師開具退藥申請單，寫明退藥原因，數(shù)量等，經(jīng)藥房、財務(wù)科負責人簽字后方可辦理退藥手續(xù)；對于需冷藏保存的藥品、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、拆零包裝的口服藥品、包裝破損污染影響二次銷售的藥品、缺少說明書、批號不符的藥品、醫(yī)院制劑等一律不予退換，所退藥品以不超過取藥時間后的3 d為限，以保證藥品質(zhì)量和患者用藥安全。藥房由經(jīng)驗豐富的藥師負責咨詢和退藥工作，詳細解答患者用藥過程中出現(xiàn)的問題，以避免盲目退藥。對于符合退藥條件的藥品，必須嚴格檢查藥品質(zhì)量，仔細核對藥品與退藥申請是否相符，批號是否與同期發(fā)出的藥品相符；包裝是否完好無損；標簽是否完整；外觀質(zhì)量有無變異；數(shù)量是否相符（檢查到片、支等最小包裝）。退回的藥品統(tǒng)一放置，并由專人登記在冊，及時從計算機系統(tǒng)中確認上賬，避免影響賬物相符。對于因藥品不良反應(yīng)引起的退藥，藥師應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告書》，并及時上報，確保臨床用藥安全有效。藥劑科應(yīng)加強對合理使用抗菌藥物的管理，加強細菌培養(yǎng)和藥敏試驗工作；完善藥品信息，發(fā)放藥訊；定期收集、整理退藥處方，并對退藥原因進行分析，提出改進意見，將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)人員，以減少退藥發(fā)生。藥師要和醫(yī)師多溝通，加強專業(yè)交流和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，幫助醫(yī)師盡可能多的掌握本科常用藥物的藥理性質(zhì)、相互作用、不良反應(yīng)、禁忌證等，減少不合理用藥的發(fā)生，降低退藥率。

4.3加強醫(yī)患溝通：患者到醫(yī)院看病希望得到良好的醫(yī)療服務(wù)，減輕痛苦，早日康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該充分理解患者的心情，通過換位思考，增強主動服務(wù)意識，體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念：臨床醫(yī)師在提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的同時，應(yīng)經(jīng)常向患者家屬交代病情、處理原則及注意事項等；藥師要利用自己的專業(yè)特長耐心回答患者的用藥疑慮，向患者說明用藥的道理、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不執(zhí)行醫(yī)囑的危害等，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，增加患者用藥的依從性，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。只有通過醫(yī)師、藥師和患者之間的交流溝通，才可以提高各方面合理用藥的意識，從源頭上減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，維護醫(yī)院的整體形象和急診的工作秩序，讓患者處處感受到人文精神的關(guān)懷和生活的方便。

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