林玉琳 林 影

（福建省三明市第二醫(yī)院骨一科 福建醫(yī)科大學臨床教學基地，福建 三明 366000）

脊柱骨折患者留置尿管拔管時機的選擇

林玉琳 林 影

（福建省三明市第二醫(yī)院骨一科 福建醫(yī)科大學臨床教學基地，福建 三明 366000）

目的 探討脊柱骨折患者留置尿管拔管時機的選擇。方法 對100例脊柱骨折留置尿管的患者隨機分成實驗組和對照組。實驗組在膀胱充盈同時用力排尿，尿道口有尿液流出狀態(tài)下拔管；對照組在非充盈狀態(tài)下拔管，觀察這兩種狀態(tài)拔除尿管后自行排尿的成功率。結果 實驗組自行排尿的成功率明顯高于對照組（P<0.05）。結論 在膀胱充盈時尿道口見有尿液流出后拔尿管，患者自行排尿成功率高，為留置尿管拔管的最佳時機。

留置尿管；拔管時機；排尿；脊柱骨折

脊柱骨折患者留置導尿的目的是解除不適應床上排泄方式、排空膀胱有利于手術及術后尿潴留。而導尿是一種侵入性操作，往往只強調(diào)導尿過程中的無菌原則，而忽略了拔管時機的選擇，以致部分患者拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次導尿，既增加感染機會，又增加患者的痛苦及護理工作量。本科室于2011年12月至2013年10月對100例脊柱骨折留置導尿者拔管時機作了實驗性研究，報道如下。

1　對象與方法

1.1對象：本文研究中100例系我院骨科收治的脊柱骨折需留置尿管的患者。納入標準：脊柱骨折留置尿管的患者。排除標準：①無脊髓損傷及泌尿系統(tǒng)疾病的患者。②昏迷、意識障礙的患者。③有精神疾患、交流溝通有障礙者。其中頸椎骨折12例，男7例，女5例，年齡在25～64歲，平均年齡39.17歲。胸椎骨折48例，男30例，女18例，年齡在23～52歲，平均年齡36.45歲。腰椎骨折40例，男25例，女15例，年齡在30～64歲，平均年齡47.21歲。留置尿管時間最短為15 h，最長3～4 d。根據(jù)導尿先后順序分為實驗組和對照組，每組50例。兩分組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1選擇14～16號雙腔氣囊乳膠導尿管，嚴格無菌狀態(tài)下進行留置導尿操作，氣囊內(nèi)注入10 mL無菌生理鹽水，將無菌集尿袋接上。兩組患者均按留置導尿管護理要求[1]：會陰部及尿道口用0.5%碘伏消毒2次/天，每日更換集尿袋，間歇性開放尿管（患者膀胱充盈，有強烈尿意時放尿，放尿同時讓患者主動收縮尿道及肛門括約肌參與排尿過程），鼓勵患者多飲水，經(jīng)常觀察尿液有無異常。

1.2.2拔除尿管方法：實驗組在醫(yī)囑停止留置尿管后，夾閉尿管，囑患者多飲水，自感膀胱區(qū)明顯的痛感，有強烈尿意時，護士用0.5%碘伏棉球消毒尿道口后用10 mL注射器抽凈囊內(nèi)液體，囑患者用力排尿，如果尿道口有尿液溢出時，即可拔除尿管；如果未見尿液溢出，則開放導尿管，往氣囊內(nèi)注回10 mL無菌生理鹽水，之后再次夾閉尿管，訓練3～5次，直到患者有尿意，膀胱充盈時，抽出氣囊內(nèi)液體，囑患者排尿同時拔除尿管。觀察拔管后第一次排尿情況。對照組在醫(yī)囑停止留置導尿后，即用注射器抽出氣囊內(nèi)液體，然后拔管，待患者下次尿意出現(xiàn)時觀察第一次排尿情況。

1.2.3觀察指標：拔出尿管同時立即排尿者為順利排尿；有排尿需求，需熱敷膀胱區(qū)、溫水沖洗會陰、開塞露納肛等誘導排尿為排尿成功；經(jīng)誘導后仍不能排尿為尿潴留。

2　結 果

通過表1可以看到：實驗組在膀胱充盈時拔除尿管后順利排尿成功率為96%；對照組的成功率為80%，兩組比較差異有顯著性意義（χ2=6.060，P<0.05）。

表1　兩組患者拔除尿管后首次排尿情況

3　討 論

3.1脊柱骨折多數(shù)是由車禍，高處墜落及重物打擊造成的，患者往往是在毫無心理準備的情況下發(fā)生的，因創(chuàng)傷引起的疼痛，又要絕對臥床休息，拔除尿管后發(fā)生尿潴留，嚴重影響了患者的舒適。從表1可以看出實驗組與對照組比較差異有顯著性（P<0.05），說明膀胱充盈時尿道口見有尿液流出后拔除尿管能提高患者自行排尿成功率，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，減少護理工作量，提高工作效率。

3.2在膀胱充盈狀態(tài)下更易排尿原因

3.2.1與排尿的生理機制有關[2]：膀胱受副交感神經(jīng)緊張性的影響處于秋收縮狀態(tài)，其內(nèi)壓經(jīng)常保持在0.98 kPa。由于膀胱平滑肌的存在使得膀胱擁有較好的延展性，因此在尿量增加的同時，不會馬上引起排尿，而且通過平滑肌的作用，增加膀胱的容量，當尿量增加到500 mL左右時，膀胱內(nèi)壓升至0.98 kPa，出現(xiàn)尿意。若尿量繼續(xù)增，達到700 mL左右時，膀胱內(nèi)壓增加至3.43 kPa，膀胱逼尿肌可通過節(jié)律性的收縮進行排尿。當膀胱內(nèi)壓達6.86 kPa以上時，可有明顯的腹部疼痛感，可有明顯的尿意。當膀胱內(nèi)壓達到生理狀況的最大壓力時，腹壁的感受器感受刺激并在神經(jīng)支配下進行排尿，此時逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張，尿液流入后尿道后，正反饋于逼尿肌感受器，引起逼尿肌的進一步收縮，使尿道內(nèi)括約肌繼續(xù)舒張，使尿液順利排出膀胱。尿液進入尿道后，對于尿道的刺激是一種正反饋，可使得排尿中樞增加興奮性，使排尿過程持續(xù)順利的完成。此外，在排尿過程中，有意識地通過加強腹肌收縮，對排尿也有促進作用。

3.2.2減少拔除留置尿管引起的疼痛。任何留置尿管的患者尿道黏膜均有不同程度的損傷，在拔尿管前膀胱充盈有強烈尿意同時，指導患者自主排尿，尿道口見尿液流出，尿管壁與尿道黏膜之間充滿尿液，可起到潤滑的效果，在尿管隨尿液一起滑出的過程匯總，尿管與尿道黏膜之間的摩擦力較小，這樣拔除尿管時對尿道黏膜的損傷較小，患者疼痛感知度較小[3]，使第一次排尿順利進行，及時給患者鼓勵和指導，從而提高患者自行排尿的成功率。同時尿道得到尿液及時沖洗減少尿道感染的危險。

3.3脊柱骨折患者由于長期臥床，導致日常排尿姿勢的變化，在應激狀態(tài)下，可能導致尿液排除受阻。這可受到疼痛、恐懼、緊張等多種因素的影響[4]。在排除尿管時，若患者膀胱充盈不佳，患者進行排尿時，可能由于疼痛的原因導致建立排尿的自信破壞，患者無尿意，也不能立即排尿，只有等到膀胱再度充盈有尿意才會有排尿需求。其間間隔時間太久，患者自信心降低，易產(chǎn)生依賴心理，因而出現(xiàn)首次排尿失敗。

國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)[5]，在膀胱充盈時帶拔除留置尿管后，進行排尿，可充分利用尿液的清潔作用，可對尿道進行清洗，減少了細菌在泌尿道的停留時間，減少細菌感染的可能，對減少院內(nèi)感染有臨床價值。因此，掌握好拔除留置尿管時機是尿管護理中的一項重要內(nèi)容。

[1] 劉鳳芝,閆洪印,盧克己.脊柱脊髓損傷致尿潴留患者護理的研究[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2004,2(6B):890-891.

[2] 孫其鳳,陽世偉,龔敏,等.生物反饋訓練法用于治療術后尿潴留的效果觀察[J].全科護理,2009,7(23):2100-2101.

[3] 劉雪芳,袁素琴.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的護理[J].全科護理,2010,8(5):1266-1267.

[4] 陽世偉,孫其鳳,龔敏,等.簡易測壓法測量脊髓損傷病人不同容量狀態(tài)下膀胱壓力的可行性研究[J].護理學報,2009,16(19):1-4.

[5] 劉金蘭,陳淑芹,范林艷,等.系統(tǒng)膀胱功能訓練對截癱患者膀胱功能恢復的作用[J].齊魯護理雜志,2006,12(5):50.

R683.2；R473

B

1671-8194（2015）33-0125-02