張 敏陳 蕾楊婷淇段曉靜錢 蘭俞 杉吳 強(qiáng)

（1 貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553001；2 貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

幾種最小化右室起搏模式的臨床比較

張 敏1陳 蕾1楊婷淇1段曉靜1錢 蘭1俞 杉2吳 強(qiáng)2

（1 貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553001；2 貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

目的 評(píng)估起搏器減少右心室起搏程序模式的臨床療效和安全性。方法 因病態(tài)竇房結(jié)綜合征而植入具有心室起搏管理（MVP）功能起搏器的患者32例，分別以MVP模式、固定延長(zhǎng)房室間期（LAVD）模式和增強(qiáng)的房室間期自動(dòng)搜索（Search AV+）模式起搏3個(gè)月后，比較此三種能減少右心室起搏工作模式的心室起搏百分比及心律失常情況。結(jié)果 在9個(gè)月的隨訪期中，所有患者未觀察到與起搏器相關(guān)的房性和室性心律失常及其他不良反應(yīng)事件。MVP模式下，心室起搏比例最少，明顯低于Search AV+模式和LAVD模式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；Search AV+模式下的心室起搏比例略高于LAVD模式，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。結(jié)論 在最小化心室起搏策略中，MVP模式優(yōu)于Search AV+模式及LAVD模式。

起搏器；最小化心室起搏；心室起搏管理

本研究觀察使用具有心室起搏管理（MVP）模式的起搏器時(shí)的心室起搏比例，并與LAVD模式及Search AV+模式進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其在減少心室起搏方面的作用。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2009年6月至2014年1月因病態(tài)竇房結(jié)綜合征在首鋼水鋼總醫(yī)院及貴州省人民醫(yī)院植入美敦力公司生產(chǎn)的具有MVP功能的雙腔起搏器的患者32例，其中男20例，女12例；年齡49～86歲，平均年齡（72±11.6）歲。所有患者均符合以下條件：①植入具有MVP功能的雙腔起搏器后，愿意參加本研究，可完成隨訪；②未用減慢心率的抗心律失常藥物：如β受體阻滯劑等；③房室傳導(dǎo)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頻發(fā)的陣發(fā)性快速房性心律失常需用抗心律失常藥治療的患者；②伴有持續(xù)性Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者。

1.2方法

1.2.1起搏器的程控：起搏器的程控起搏模式分別程控為DDD模式下的固定LAVD模式及Search AV+模式，MVP模式各3個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)程控調(diào)回MVP模式。①DDD模式程控標(biāo)準(zhǔn)：上限跟蹤頻率130次/分，基礎(chǔ)起搏頻率60次/分，打開干預(yù)起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過速的設(shè)置，PAV為150 ms，SAV為120 ms。②Search AV+模式程控標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)閉MVP功能，模式程控為DDD/DDDR模式，打開Search AV+，PAV為150 ms，SAV為120 ms，最大AV偏移值為170 ms，余同DDD模式。③MVP模式程控標(biāo)準(zhǔn)：模式程控為AAI和DDD兩種模式相互轉(zhuǎn)換，余同DDD模式。④DDD模式下的LAVD模式程控標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)整PAV為310 ms，SAV為280 ms，關(guān)閉MVP和Search AV+功能，余同DDD模式。

1.2.2隨訪：在每次隨訪中，記錄患者的不適癥狀，記錄有無因房顫、心力衰竭再次入院，每次分別測(cè)試心室和心房的起搏比例、感知、閾值及阻抗、并查看起搏器診斷記錄中是否有高頻心房和心室事件，并觀察患者二尖瓣反流面積的變化及心功能改變，記錄EF值。

1.3統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表1　三種起搏模式下起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅（n=32）

2　結(jié) 果

2.1不良事件發(fā)生情況：所有患者未發(fā)生因房顫或心力衰竭再次入院，阻抗、感知、起搏閾值、射血分?jǐn)?shù)（EF值）無明顯改變P＞0.05，未觀察到二尖瓣反流面積的明顯改變。見表格1。隨訪中未觀察到與起搏器相關(guān)的房性、室性心律失常及其他不良反應(yīng)。

2.2三種起搏模式下心室和心房起搏比例比較：三種起搏模式下心房起搏百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MVP模式下心室起搏比例最少，為1.57%，明顯低于Search AV+模式下的6.7%和LAVD模式下的6.05%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；LAVD模式下的心室起搏比例略低于Search AV+模式，但兩種模式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05（表2）。

表2　三種起搏模式下心房和心室起搏百分比比較（n=32，%）

3　討 論

多個(gè)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果[1-2]表明，盡管采用房室順序起搏，傳統(tǒng)部位的右室起搏比例增高會(huì)導(dǎo)致房顫發(fā)生率、心力衰竭住院和病死率的增加。進(jìn)一步研究[3]發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)、室間、房室同步三個(gè)層面的同步對(duì)保護(hù)心室的收縮功能十分重要，過多右室心尖部起搏可引起左房、左室擴(kuò)張，增加心力衰竭、房顫加重的比例。因而，對(duì)不合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者，在保證安全的同時(shí)，應(yīng)盡可能減少心室起搏。

最小化心室起搏可通過以下方法實(shí)現(xiàn)：將AVD程控為較長(zhǎng)固定間期（350 ms以下）或?qū)VD程控為長(zhǎng)于靜息時(shí)PR間期；Search AV+模式通過自動(dòng)房室間期搜索功能，延長(zhǎng)AVD，以盡量減少心室起搏比例，但心室起搏的假性融合會(huì)對(duì)其功能產(chǎn)生干擾；MVP模式可在AAI與DDD之間自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)患者自身房室傳導(dǎo)功能正常時(shí)，以AAI模式工作，而發(fā)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，起搏器自動(dòng)從AAI向DDD模式轉(zhuǎn)換，使患者仍能保持房室同步起搏。SAVE PACE研究[4]表明：與傳統(tǒng)雙腔起搏器相比，MVP可極大減少心室起搏比例，減少心室的不同步起搏。與Search AV+模式比較，MVP模式也顯著降低右心室不良起搏比例[5]。

本組資料表明，MVP模式下，心室起搏比例最少，提示在三種最小化心室起搏策略中，MVP模式優(yōu)于其他兩種模式。固定LAVD組心室起搏比例略低于Search AV+組，但P＞0.05，其原因可能為由于存在心室奪獲的假性融合，致起搏器的AV間期反復(fù)在常規(guī)DDD出廠設(shè)置和最大AV間期之間搜索，從而增加了心室起搏比例。研究過程中未發(fā)現(xiàn)心功能的明顯變化及二尖瓣反流面積的明顯改變，未發(fā)現(xiàn)與起搏相關(guān)的心律失常。故對(duì)于先前已植入或因經(jīng)濟(jì)原因而植入了無MVP功能的起搏器的患者，也可采用LAVD的方法減少右心室起搏比例。對(duì)于需植入起搏器的病竇綜合征患者，在無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)盡量選擇具有最小化右室起搏功能即MVP模式的起搏器。

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R54

B

1671-8194（2015）33-0040-02

貴州省衛(wèi)生廳2011年度科學(xué)技術(shù)基金立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：gzwkj2011-1-050）