梁 維 王 華 熊威威*

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

依托咪酯脂肪乳快通道麻醉在甲狀腺手術(shù)中的臨床觀察

梁 維 王 華 熊威威*

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

目的 探討依托咪酯脂肪乳快通道麻醉用于甲狀腺手術(shù)的麻醉效果和安全性。方法 將ASAⅠ～Ⅱ級60例擇期行甲狀腺全切或次全切患者以抽簽形式隨機分為實驗組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）各30例。實驗組采用依托咪酯維持麻醉，對照組采用丙泊酚維持麻醉。術(shù)中兩組均維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～50。記錄誘導(dǎo)前、切皮前、切皮時、游離甲狀腺時、縫皮時、拔管時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS值、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄麻醉時間（T1）、手術(shù)時間（T2）、BIS達90的時間（T3）、蘇醒時間（T4）、拔管時間（T5）、PACU停留時間（T6）；統(tǒng)計血管活性藥使用情況；記錄并發(fā)癥。結(jié)果 兩組切皮前和縫皮時的平均動脈壓和心率均明顯低于誘導(dǎo)前（P<0.01）；Ⅱ組切皮前、切皮時、縫皮時的平均動脈壓明顯比Ⅰ組低（P<0.01）；兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；Ⅰ組去氧腎上腺素用量少于Ⅱ組（P<0.05）。結(jié)論 ①依托咪酯脂肪乳或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于甲狀腺手術(shù)，均能使患者蘇醒快，PACU停留時間短。②依托咪酯脂肪乳復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉麻醉血流動力學更穩(wěn)定。

依托咪酯脂肪乳；快通道麻醉；甲狀腺手術(shù)；麻醉效果；安全性

隨著外科手術(shù)量的日益增多，在保證患者安全、為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件的情況下，提高手術(shù)間的使用率及縮短術(shù)后患者在PACU停留時間，快通道麻醉勢在必行。近年來，快通道麻醉已成為臨床麻醉的重要研究課題。目前，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用區(qū)域麻醉復(fù)合氣管內(nèi)淺全麻、七氟醚復(fù)合瑞芬太尼及丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉這三種快通道麻醉方法[1-5]。但依托咪酯脂肪乳復(fù)合瑞芬太尼快通道麻醉國內(nèi)外報道甚少。本研究旨在探討托咪酯脂肪乳復(fù)合瑞芬太尼快通道麻醉用于甲狀腺手術(shù)的麻醉效果和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選擇擬行甲狀腺全切或次全切手術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～59歲，體質(zhì)量45～70 kg（18.5 kg/m22 h、使用實驗之外麻醉藥物。以抽簽形式隨機分為兩組，手術(shù)方式均采用傳統(tǒng)橫切口?；颊邔χ委熂皩嶒灧桨钢橥狻?/p>

1.2麻醉與監(jiān)測：術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min予東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后常規(guī)開放靜脈通道，誘導(dǎo)前快速輸入6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）10 mL/kg，同時監(jiān)測NIBP、HR、ECG、SpO2、體溫、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、肌松監(jiān)測儀監(jiān)測患者拇內(nèi)收肌的四個成串刺激（TOF）。咪達唑侖0.08 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，實驗組（Ⅰ組）以依托咪酯脂0.15 mg/kg，對照組（Ⅱ組）以丙泊酚（得普利麻）1.5 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待TOF為零后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/分。兩組切皮前予酒石酸布托啡諾30 μg/kg靜推。術(shù)中兩組以瑞芬太尼10 μg/（kg?h）、順式阿曲庫銨0.12 mg/（kg?h），Ⅰ組依托咪酯脂，Ⅱ組丙泊酚（得普利麻），根據(jù)BIS值（40～50）調(diào)整藥物速度，維持麻醉。如果SBP>160 mm Hg或DBP>100 mm Hg超過3 min靜注烏拉地爾12.5毫克/次，SBP<90 mm Hg時靜注去氧腎上腺素100微克/次，HR<50次/分或>100次/分時，則分別靜注阿托品0.25毫克/次或艾司洛爾10毫克/次。關(guān)閉術(shù)口時停用肌松藥，縫皮結(jié)束時停余麻醉藥物。同時予新斯的明2 mg、阿托品1 mg、氟馬西尼0.2 mg拮抗。當TOF>75%、潮氣量5～8 mL/kg、呼吸頻率12～20次/分、吸空氣SpO2＞95%時即拔除氣管導(dǎo)管。

表1　兩組不同時間點血流動力學、BIS、PETCO2變化（）

表1　兩組不同時間點血流動力學、BIS、PETCO2變化（）

注：-表示未測，組內(nèi)與麻醉誘導(dǎo)前比較，▲P<0.01，同一時刻組間比較，△P<0.01

組別(例)　　誘導(dǎo)前　　切皮前　　切皮時　　游離甲狀腺時　　縫皮時　　拔管時MAP(mm Hg)　　Ⅰ組(30)　95.7±7.6　82.9±5.3▲△　87.2±4.0▲△　89.9±5.4　91.3±4.5▲△　98.4±5.1Ⅱ組(30)　95.2±7.0　69.9±4.6▲　78.7±4.8▲　88.1±3.7　86.7±3.8▲　99.9±6.1 HR(次/分)　?、窠M(30)　74.3±6.6　69.9±5.7▲△　75.8±6.4　76.3±6.0　69.9±6.6▲　91.7±6.6Ⅱ組(30)　74.7±6.2　61.9±6.7▲　75.9±6.3　76.8±6.1　68.6±6.1▲　90.4±6.2 BIS　?、窠M(30)　96.0±1.3　43.5±2.6　44.2±2.8　44.7±2.0　47.9±2.0　90.8±2.9Ⅱ組(30)　96.1±1.4　44.0±3.1　43.9±2.7　45.1±2.8　48.1±2.3　91.0±2.7 PETCO2Ⅰ組(30)　-　32.8±1.4　32.7±1.2　32.5±1.4　33.1±1.3　-Ⅱ組(30)　-　32.7±1.1　33.2±1.4　32.3±1.3　33.4±1.2　-

表2　兩組麻醉、手術(shù)、BIS達90、蘇醒、拔管、PACU停留時間的比較（）

表2　兩組麻醉、手術(shù)、BIS達90、蘇醒、拔管、PACU停留時間的比較（）

組別　T1(min)　T2(min)　T3(min)　T4(min)　T5(min)　T6(min)Ⅰ組　132±17　106±16　12±2　8±2　13±2　25±3Ⅱ組　130±18　105±18　11±1　7±1　12±2　24±3 t 1.409　0.961　1.882　1.439　1.511　1.894 P 0.169　0.344　0.07　0.161　0.142　0.068

表3　兩組血管活性藥用量及并發(fā)癥情況比較

1.3記錄指標：記錄誘導(dǎo)前、切皮前、切皮、游離甲狀腺、縫皮、拔管時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄麻醉時間（T1）、手術(shù)時間（T2）、BIS達90的時間（T3）、蘇醒時間（T4）（蘇醒時間定義為停用靜脈麻醉藥物至呼之睜眼的時間）、拔管時間（T5）（拔管時間定義為停用靜脈麻醉藥物至拔除氣管導(dǎo)管的時間）、PACU停留時間（T6），統(tǒng)計血管活性藥用量及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、輸液量、出血量差異無統(tǒng)計學意義。

2.2兩組麻醉誘導(dǎo)前、切皮前、切皮時、術(shù)中探查時、縫皮時、拔管時各時間點的MAP、HR和PETCO2比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉誘導(dǎo)前和拔管時的BIS值比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅱ組切皮前、切皮時、術(shù)中探查時、縫皮時各時間點的BIS值均明顯低于Ⅰ組（P<0.01），見表1。

2.3兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6時比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4兩組烏拉地爾、阿托品和艾司洛爾用量比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組去氧腎上腺素用量少于Ⅱ組（P<0.05）；兩組注射痛、術(shù)后躁動和惡心嘔吐比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3　討 論

頸叢神經(jīng)阻滯操作簡單，對全身影響小且麻醉費用低，曾在國內(nèi)廣泛用于甲狀腺手術(shù)的麻醉，但頸叢神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域麻醉，效果并不完善，常因手術(shù)牽拉反應(yīng)及后仰體位而造成患者不適，從而嚴重影響手術(shù)操作及患者安全。隨著麻醉技術(shù)及術(shù)中麻醉管理經(jīng)驗日益豐富，大部分甲狀腺手術(shù)選擇插管全麻。而日益增多的手術(shù)量，麻醉科面臨巨大的壓力，如何利用有限的資源進行高質(zhì)高效運轉(zhuǎn)，給麻醉醫(yī)師帶來新的挑戰(zhàn)-快通道麻醉，即繞過Ⅰ期（從停止麻醉藥物到患者恢復(fù)保護性反射和運動功能的階段）麻醉恢復(fù)室而直接到Ⅱ期（自患者符合離開PACU條件開始，轉(zhuǎn)到外科病房或PACUⅡ期）的恢復(fù)區(qū)[6]。短效麻醉藥物應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持無疑是快通道麻醉的最佳選擇。

丙泊酚具有起效迅速、代謝清除率高、蘇醒快而完全、持續(xù)輸注后不易蓄積等優(yōu)點，一直被認為是全憑靜脈麻醉維持實踐中的主導(dǎo)催眠藥。近年來，隨著依托咪酯脂肪乳的問世及不斷的臨床研究，其在臨床麻醉中占據(jù)了一席之位。依托咪酯脂肪乳為非巴比妥類短效靜脈鎮(zhèn)靜藥，是咪唑的羥化鹽，以中長鏈甘油三酸酯為油相，精制天然卵磷脂為乳化劑，甘油為等滲劑，經(jīng)高壓均質(zhì)制成的o/w型乳劑，在體內(nèi)代謝與清除較快，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用。其滲透濃度接近人體生理滲透濃度范圍，并具有一定的靶向性，能明顯減少藥物對注射部位疼痛及局部組織刺激性等不良反應(yīng)[7]。有研究表明[8-11]，依托咪酯對患者圍麻醉期腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制作用，認為抑制是短暫和可逆的，用于無腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的麻醉誘導(dǎo)和維持是安全的。托咪酯脂肪乳能否適用于臨床快通道麻醉，有待臨床大樣本研究考證。

依托咪酯脂肪乳對循環(huán)抑制輕微是其突出的優(yōu)點，其作為全憑靜脈麻醉首選用藥存在爭議。但是，迄今為止沒有令人信服的證據(jù)說明這一作用對擇期手術(shù)的正?；颊呤怯泻Φ?。本研究結(jié)果顯示，兩組切皮前、切皮時和縫皮時組內(nèi)與麻醉誘導(dǎo)前比較，平均動脈壓均有改變，且具有統(tǒng)計學意義，但對照組比實驗組平均動脈壓下降更明顯；與對照組相比，實驗組去氧腎上腺素用量顯著減少。這說明依托咪酯用于全憑靜脈麻醉具有血流動力學穩(wěn)定的特點，與諸多研究相符[12-13]。實驗組BIS達90時間、蘇醒時間、拔管時間和PACU停留時間比對照組稍微延遲，但差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié)合以上研究分析，依托咪酯脂肪乳或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，效果滿意，蘇醒快、PACU停留時間短。依托咪酯脂肪乳復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉麻醉血流動力學更穩(wěn)定，是值得在臨床推廣的一種新型快通道全憑靜脈麻醉藥物。

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Clinical Effect of Fast-track Anesthesia of Etomidate to Thyroid Surgery

LIANG Wei, WANG Hua, XIONG Wei-wei
（Department of anesthesiology， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To evaluate anesthetic effect and security of fast-track anesthesia of etomidate to thyroid surgery. Methods Sixty patients of ASAⅠ-Ⅱ scheduled for total thyroidectomy or thyroidectomy cut were randomly divided into two groups of experimental group( group I) and control group( group II),each one with 30 patients. The patients in group Ⅰ were maintained with etomidate, and the patients in groupⅡ were maintained with propofol. Bispectral index (BIS) values in two groups was maintained between 40 and 50.The mean arterial pressure(MAP), heart rate (HR),BIS values and PETCO2were recorded before anesthesia induction, before skin incision, when skin incision, thyroid dissociated, skin closure and tracheal extubation. The duration of anesthesia(T1), operation time(T2), time of BIS value up to 90(T3), recovery time(T4), tracheal extubation(T5), PACU residence time(T6) and dosages of vasoactive drugs, and complications were recorded. Results The MAP and HR before skin incision and skin closure is obviously lower than before anesthesia in both groups (P<0.01); The MAP before skin incision, when skin incision, skin closure in group Ⅱis lower than in groupⅠ(P<0.01); T1, T2, T3, T4, T5, T6in groupⅠis no longer than that in group Ⅱ(P>0.05).The dosages of phenylephrine in group Ⅰis less than that in group Ⅱ(P<0.05). Conclusions ①There are shorter time and rapid analepsia by etomidate or propofol combined with remifentanil on intravenous anesthesia to thyroid surgery. ②There are minimal effects on cardiovascular function by etomidate combined with remifentanil on intravenous anesthesia.

Etomidate; Fast-track anesthesia; Thyroid surgery; Anesthetic effect; Security

R614；R581

B

1671-8194（2015）33-0018-03

E-mail:xiongro@sina.com