北京第六醫(yī)院（100007）孫學(xué)利 韓毅 周世杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（101149）劉志東△

近年來(lái)，早期肺癌逐漸成為臨床面臨的主要課題之一。隨著老年肺癌患者逐漸增多，越來(lái)越多的老年非小細(xì)胞肺癌患者接受了手術(shù)治療，手術(shù)方式也在保證腫瘤外科手術(shù)治療效果的前提下，盡最大努力減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于老年患者肺功能減退和合并其他慢性疾病，采取胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、 疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文總結(jié)2009～2012年全胸腔鏡手術(shù)肺葉切除輔以淋巴結(jié)清掃治療老年原發(fā)支氣管肺癌，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究組選取北京胸科醫(yī)院2009～2012年確診的肺癌患者共168例，術(shù)前經(jīng)PET—CT檢查，考慮未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分為2組，采取胸腔鏡手術(shù)組84例，其中男50例，女34例，年齡60～83歲，平均年齡67.1歲，病理鱗癌36例，腺癌48例。IA期50例，IB期34例，合并慢支氣管炎、肺氣腫34例，糖尿病22例，高血壓30例，冠心病14例，肝硬化2例，超過(guò)兩種合并癥者22例。對(duì)照組：北京胸科醫(yī)院2010～2011年確診的肺癌患者共84例，男8例，女36例，年齡60～81歲，平均年齡66.7歲，病理鱗癌32例，腺癌52例，IA期44例，IB期40例。合并慢支氣管炎、肺氣腫26 例，糖尿病24 例，高血壓34例，冠心病22例，慢性腎功能不全2例。超過(guò)兩種合并癥者9例。

1.2 手術(shù)方式 研究組采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，90 °臥位。選腋中線第7 或8 肋間為胸腔鏡觀察孔，長(zhǎng)度約1.5 cm，分別為腋前線第4 （主操作孔），腋前線第5 或6 肋間及肩胛角線第8 或9 肋間（副操作孔），長(zhǎng)2～ 3cm。采取全電視胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中左肺上葉14例（其中袖式支氣管肺葉切除2例），左肺下葉切除16例，右肺上葉切除24例（其中袖式支氣管肺葉切除4例），右肺上中葉切除2例，右肺下葉切除24例，右肺中葉切除2例，右肺中下葉切除2例。對(duì)照組采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，90 °臥位。所有對(duì)照組患者均取后外側(cè)切口第五肋間進(jìn)胸。采取解剖性肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中左肺上葉切除12例，左肺下葉切除16例，右肺上葉切除28例（其中全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除4例），右肺下葉切除16例，右肺中葉切除8例，右肺中下葉切除4例，

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在60歲以上，病變術(shù)前有明確病病理為非小細(xì)胞肺癌，經(jīng)正電子發(fā)射斷層顯像（PET—CT）檢查，考慮未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)明顯胸膜增厚，病變未累及全肺，心肺功能評(píng)估能耐受肺葉切除者，術(shù)前評(píng)估無(wú)嚴(yán)重胸膜粘連者和無(wú)腫大及質(zhì)硬淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈緊密粘連。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胸膜病變或胸腔手術(shù)史，術(shù)前有明確病病理為小細(xì)胞肺癌，經(jīng)經(jīng)PET—CT檢查，考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估見(jiàn)嚴(yán)重胸膜粘連者和腫大及鈣化淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈緊密粘連。病變累及全肺。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用spss13.0 軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全胸腔鏡組及普通開(kāi)胸組兩樣本均數(shù)比較采用T-test, P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 倫理學(xué)聲明 本文所做臨床研究最初設(shè)計(jì)時(shí)就要符合赫爾辛基宣言要求。經(jīng)倫理委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。并在實(shí)施過(guò)程中確保以病人為中心的原則，最大限度維護(hù)患者的利益免受傷害。遵循知情同意原則，簽署知情同意書。任何診療措施的應(yīng)用須在患者充分知情并統(tǒng)一的前提下施行。

2 結(jié)果

82例患者在電視胸腔鏡下完成手術(shù)， 2例因腫瘤與肺動(dòng)脈粘連緊密而采取經(jīng)肋間輔助小切口分離解剖肺動(dòng)脈。全組術(shù)中出血50～300ml，平均160ml。根據(jù)系統(tǒng)清掃要求每例患者清掃淋巴結(jié)10～14個(gè)，平均11.55個(gè)，胸腔閉式引流3～6天，平均4.024天，無(wú)圍術(shù)期死亡。未出現(xiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發(fā)癥。6例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染，經(jīng)三代頭孢抗炎，霧化吸入，出現(xiàn)術(shù)后心律失?；颊?例。并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，對(duì)照組均在常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)完成手術(shù)，術(shù)中出血50～400ml，平均220ml。根據(jù)系統(tǒng)清掃要求每例患者清掃淋巴結(jié)10～14個(gè)，平均11.70個(gè)，胸腔閉式引流4～7天，平均5.024天，無(wú)圍術(shù)期死亡。未出現(xiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發(fā)癥。10例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染，經(jīng)抗炎，霧化吸入，氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)術(shù)后心律失?；颊?2例、傷口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。胸腔鏡組術(shù)中確認(rèn)病變侵犯葉支氣管開(kāi)口處，行胸腔鏡下支氣管袖式成形術(shù)(見(jiàn)附圖)。

附表 全胸腔鏡組和常規(guī)開(kāi)胸組非小細(xì)胞肺癌肺葉切除比較Tab Video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for non–small-cell lung cancer

全胸腔鏡組和普通開(kāi)胸組在術(shù)中出血、手術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間有顯著性差異，說(shuō)明全胸腔鏡手術(shù)達(dá)到創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后早期拔除引流等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

3 討論

全胸腔鏡（VATS）手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用到多種肺部疾病的治療中[1][2][3]。尤其對(duì)于早期非小細(xì)胞癌, 胸腔鏡肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃已成為成熟、安全的手術(shù)方式[4][5]。雖然目前胸腔鏡尚不能完全替代標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)胸手術(shù)，但其也使部分心肺功能差的患者重新獲得了根治手術(shù)，尤其對(duì)于老年患者尤為重要[6]。近年越來(lái)越多的早期肺癌老年患者接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。本組胸腔鏡肺葉切除避免了傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)切斷大塊胸壁肌肉和神經(jīng)，切斷或切除肋骨，破壞胸壁的完整性,避免了影響患者術(shù)后咳嗽排痰, 與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[7][8]。

3.1 術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸 文獻(xiàn)報(bào)道,胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸為嚴(yán)重胸腔粘連血管損傷出血所致[9]。其中以肺動(dòng)脈出血情況最為嚴(yán)重。本組患者均在全胸腔鏡下完成，僅有2例發(fā)現(xiàn)腫瘤或淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈粘連緊密，輔助小切口分離粘連，避免中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。遇到肺裂不全，肺動(dòng)脈主干旁及分支間淋巴結(jié)較多且粘連緊密的情況，可先予以切斷肺靜脈和支氣管，以利于肺動(dòng)脈及分支的顯露，在處理肺動(dòng)脈。如發(fā)現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈鞘緊密粘連無(wú)法分離，先輔助小切口處理，如仍處理困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥：老年患者機(jī)體及主要臟器功能趨向衰老狀態(tài), 術(shù)中因組織脆弱易并發(fā)相鄰臟器意外損傷, 高齡應(yīng)激能力差, 開(kāi)胸術(shù)后免疫功能下降明顯[10], 常規(guī)開(kāi)胸術(shù)后無(wú)力咳嗽排痰, 嚴(yán)重影響呼吸功能[11][12]，乃致發(fā)生肺部感染, 呼吸衰竭等并發(fā)癥而死亡。本組病例術(shù)后并發(fā)肺部感染3例, 無(wú)呼吸衰竭, 無(wú)手術(shù)死亡,老年患者術(shù)后潛在的右心負(fù)荷增加, 肺切除后導(dǎo)致右心功能減退,必須重視此類患者的心肌保護(hù)，常規(guī)術(shù)后心電監(jiān)測(cè), 控制血壓接近正常水平, 減輕右心負(fù)荷。避免右心功能不全。高齡肺癌患者中常存在肺部慢性疾病[13], 導(dǎo)致長(zhǎng)期的通氣和換氣功能障礙,術(shù)前本組患者常規(guī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，霧化吸入、拍背咳痰等措施，并發(fā)癥控制在一定范圍內(nèi)。

3.3 淋巴結(jié)清掃：全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌目前的爭(zhēng)議之一在于淋巴結(jié)清掃能否完全，能否達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的根治效果。Watanabe[14]在VATS 下清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開(kāi)胸組無(wú)顯著差異。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有相關(guān)報(bào)道[15][16]。本組患者在胸腔鏡手術(shù)共清掃淋巴結(jié)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的清掃淋巴結(jié)數(shù)目相當(dāng)，無(wú)明顯差距。手術(shù)方法與普通開(kāi)胸比較，在清掃第七組淋巴結(jié)時(shí)，先勿將肺下葉支氣管切斷，牽拉下葉支氣管有利于暴露隆突下淋巴結(jié)。電視胸腔鏡提供了良好的術(shù)野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌整個(gè)胸腔、肺門及縱隔周圍組織結(jié)構(gòu)，其放大作用有更利于解剖的辨認(rèn)和淋巴結(jié)清掃。而且術(shù)中能夠完成系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃, 說(shuō)明微創(chuàng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)切口的早期肺癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)上無(wú)明顯差距，可在臨床應(yīng)用。但長(zhǎng)期療效待隨訪結(jié)果。

附圖 全電視胸腔鏡下右肺上葉袖式切除術(shù)Sig video-assisted thoracoscopic right upper bronchial sleeve lobectomy

3.4 全胸腔鏡下支氣管肺葉袖式切除術(shù)治療早期中心型肺癌 對(duì)于腫瘤侵犯主支氣管I期非小細(xì)胞肺癌以往不主張行胸腔鏡解剖肺葉切除，因?yàn)榇祟惢颊卟粌H要行肺葉切除，還要進(jìn)行支氣管成形，稱為袖式肺葉切除術(shù)。在完全電視胸腔鏡兩維平面視野下施行支氣管吻合操作更為困難，目前國(guó)外美國(guó)作者M(jìn)cKenna有十余例相關(guān)報(bào)告[17]。日本有相關(guān)報(bào)告[18],手術(shù)時(shí)間330～740min。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[19],但大宗病例數(shù)較少。本組4例患者腫瘤侵犯右肺上葉支氣管開(kāi)口處（附圖）成功完成了全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù),一例患者成功完成左肺上葉袖式切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)除上述闡述胸腔鏡切口外，另于腋前線第七肋間1～2cm切口作為操作孔，手術(shù)時(shí)間200～220min，手術(shù)中支氣管吻合方式采取連續(xù)吻合間斷加固的形式。此類手術(shù)的開(kāi)展可以作為早期非小細(xì)胞型肺癌的一種常規(guī)的治療手段 ,有望在今后發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。

電視胸腔鏡手術(shù)已成為胸部疾病診斷和治療的一種可供選擇的重要手段，已經(jīng)應(yīng)用到臨床中。老年肺癌患者雖然心肺功能差，且常合并有其他疾病，開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，采取電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)仍能使患者耐受手術(shù)，獲得滿意效果。