張莉　馬禮丹　茍毅　趙澤宇

1.四川省八一康復中心腦癱康復科，四川成都611135；四川省八一康復中心麻醉科，四川成都611135

康復護理對腦性癱瘓患兒膝反張的影響

張莉1馬禮丹1茍毅1趙澤宇2▲

1.四川省八一康復中心腦癱康復科，四川成都611135；四川省八一康復中心麻醉科，四川成都611135

目的探討康復護理對腦性癱瘓患兒膝反張的影響。方法選擇2012年8月～2015年2月四川省八一康復中心腦癱康復科收治的156例以膝反張為主要表現(xiàn)的腦癱患兒為研究對象，其中，男100例，女56例，年齡2～8歲，體重9～28 kg。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組78例。兩組均采用肢體綜合訓練、推拿按摩及物理療法等治療方法，對照組采用兒科護理常規(guī)進行護理，觀察組采用一系列康復護理措施進行護理。治療3個月后觀察兩組患兒肌力、肌張力以及膝反張的改善程度。結(jié)果治療3個月后，觀察組肌力較對照組明顯升高（P＜0.05），肌張力和膝過伸程度較對照組明顯下降（P＜0.05）。兩組患兒膝反張均有改善，觀察組膝反張改善程度較對照組有明顯提高（P＜0.01）。結(jié)論腦癱患兒在治療的基礎(chǔ)上配合使用適當?shù)目祻妥o理措施，增強了患兒核心肌群的肌力，有效地改善了膝關(guān)節(jié)的控制能力，提高了膝反張治療的效果。

腦性癱瘓；膝反張；康復護理

小兒腦性癱瘓簡稱小兒腦癱，是指在圍生期因缺血、缺氧、感染、產(chǎn)程異常等因素造成腦組織非進行性病變，繼而形成以視、聽力下降、吞咽困難、流涎、姿勢異常和運動障礙為主要表現(xiàn)的綜合征［1］。膝反張（knee hyperextension）是姿勢異常和運動障礙的一種表現(xiàn)形式，亦稱膝過伸、膝反屈或反張畸形，又稱“鎖膝”現(xiàn)象［2-3］。它是指在行走過程中，膝關(guān)節(jié)的伸展度數(shù)大于零度，即膝關(guān)節(jié)過度伸展向后成角，表現(xiàn)為站立或行走時腿向后彈出，人的重心明顯往后傾斜，是引起異常步態(tài)的原因之一［4］。四川省八一康復中心（以下簡稱“我中心”）腦癱康復科2012年8月～2015年2月收治了156例以膝反張為主要表現(xiàn)的腦癱患兒，采取了一系列的康復治療和護理措施，取得了較好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我中心腦癱康復科收治的156例以膝反張為主要表現(xiàn)的腦癱患兒為研究對象，其中，男100例，女56例，年齡2～8歲，體重9～28 kg，均符合2006年8月全國第九屆全國小兒腦性癱瘓康復學術(shù)會議討論通過的診斷標準［5］。排除有智力障礙及不能配合護理人員進行訓練的患兒。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組78例，兩組均采用肢體綜合訓練、推拿按摩及物理治療的方法，對照組采用兒科護理常規(guī)進行護理，觀察組采用一系列康復護理措施進行護理。兩組患兒性別、年齡、體重等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲我中心倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1　兩組患兒一般情況各指標比較

表1　兩組患兒一般情況各指標比較

組別例數(shù)性別（例，男/女）年齡（歲）體重（kg）治療時間（d）觀察組對照組χ2/t值P值78 78 52/26 48/30 0.446＞0.05 4.29±1.79 4.45±1.83 0.531＞0.05 16.59±4.44 16.64±4.49 0.072＞0.05 143.70±6.99 144.72±7.59 0.555＞0.05

1.2治療方法

兩組患兒均給予以下措施行綜合康復治療：①腦癱肢體綜合訓練及推拿按摩治療。包括：上、下肢體被動牽拉提高肌力，降低肌張力；主動加被動關(guān)節(jié)活動度訓練以增加活動范圍；平衡訓練以增強平衡功能；步梯訓練；運用推拿法、掌揉法、大魚際揉法、掌摩法、拇指點按法行推拿按摩治療，改善肌肉血液循環(huán)，每課時為30 min；在運動療法初始階段或結(jié)束時，以輕柔手法舒緩局部如小腿三頭肌、股四頭肌過高的張力；以較重的手法刺激痙攣部之拮抗肌等。每次每側(cè)3～5 min，以增強拮抗肌肌力，緩解痙攣，促進周圍血液循環(huán)，加快疲勞肌群恢復。②物理療法。包括MK-A型肌興奮治療儀刺激肌肉提高肌力；MyoNet-BOW肌電生物反饋儀改善肌肉功能；KX-3A型痙攣肌治療儀降低肌張力；水療及蠟療放松肌肉，改善循環(huán)。在治療時間上，兩組患兒每周末均加做1 d（2次），治療時間按30 d/個月、2次/d計算，每月治療26 d（52次）為全程治療。

1.3護理方法

1.3.1對照組按兒科護理常規(guī)進行護理，包括①心理護理：腦癱患兒由于生理缺陷，常導致心理自卑，孤獨感，告知家屬多給予鼓勵，對患兒取得的每一項小進步給予表揚，鼓勵患兒多與外界溝通交流，提高生活及交際能力。②飲食護理：給患兒多進食高蛋白高熱量及豐富維生素飲食，以保證康復訓練體能的需要［6］。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，大小便污染后及時清洗，加強皮膚護理，避免燙傷及防蚊蟲叮咬。④健康宣教：由于腦癱患兒驅(qū)體移動障礙，需加強安全宣教，防止發(fā)生跌倒、墜床、燙傷及意外傷害等。給家長講明腦癱患兒睡眠的重要性，讓患兒每天保持8 h以上的充足睡眠時間；幫助腦癱患兒家長認識腦癱的基本疾病知識、護理方法，掌握支具、輔具的使用方法。

1.3.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予康復護理措施。（1）彈力繃帶纏繞法：選擇寬度約5 cm的彈性繃帶，彈性系數(shù)為0.5～1.5 N/cm，使患兒裸足在保持下肢關(guān)節(jié)軸線穩(wěn)定的情況下，將彈性繃帶一端固定于患兒腰間，另一端自前向后/自后向前經(jīng)膝關(guān)節(jié)反復“8”字交叉3次，延伸至踝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)背屈10°～15°，系于足下外側(cè)/內(nèi)側(cè)。通過彈性回縮牽引，使內(nèi)翻/外翻足回至功能位。在預防膝過伸傾向的同時，固定踝關(guān)節(jié)。根據(jù)患兒身高、體重及下肢內(nèi)旋/外旋程度，調(diào)節(jié)繃帶長度及力度，使之松緊適宜，以達到最佳狀態(tài)。（2）穿戴膝踝矯形器：近年來膝踝矯形器（knee ankle footorthoses，KAFO）、足矯形器（ankle-footorthosis，AFO）在治療腦癱患兒膝過伸問題上的運用越來越受到重視，但在如何選擇與穿戴的時間問題上卻眾說紛紜，通過結(jié)合我中心臨床實際的觀察結(jié)果，在專業(yè)矯形師的建議下，為此次觀察組患兒分別采用以上兩種矯形器，并且每日連續(xù)穿戴不少于2 h，持續(xù)15 d以上，因故間隔不超過5 d，3個月觀察期佩戴總天數(shù)不低于70 d。（3）良肢位的保持：在腦癱患兒康復治療的過程中，良肢位的保持是一個重要的環(huán)節(jié)，尤其是越小的患兒越顯得重要，治療的時間總是有限的，治療的成果能否持續(xù)顯效良肢位的保持不容小視。本研究主要采取臥位、坐位、立位三方面進行觀察。臥位主要是在睡眠狀態(tài)下采用健側(cè)臥位，或交替?zhèn)扰P位，配合度高的給予戴矯形器入睡，與健側(cè)下肢之間用適當厚度墊物隔開，以免由矯形器造成部位皮膚損傷，影響正常治療；坐位采用盤腿坐位和凳坐位，保持頭、上肢、軀干的適宜生理軸線，調(diào)節(jié)坐凳的高度以患兒坐下時雙足落地，膝關(guān)節(jié)呈角稍大于90°為宜；立位時選用靠墻立位或靠墻患足立位，同時也應(yīng)注意保持正常生理軸線。（4）床旁訓練方法：經(jīng)專業(yè)培訓合格的護理人員對家長進行床旁訓練指導。除一般康復中常規(guī)穩(wěn)定性訓練外，針對膝關(guān)節(jié)周圍各肌群有以下措施：①通過牽張、關(guān)節(jié)壓縮，促進膝關(guān)節(jié)深感覺的恢復。②通過手法牽引、站立20°斜坡等降低小腿三頭肌、股四頭肌張力，痙攣松解。③用助動-主動-抗阻訓練加強股四頭肌、腘繩肌和脛前肌的肌力。在抗阻的情況下，股四頭肌做0～15°的屈伸；股四頭肌、腘繩肌、半膜肌、半腱?。▋?nèi)旋?。┖凸啥^?。ㄍ庑。┙惶婀?jié)律性抗阻等長收縮，持續(xù)時間10 s/次。④誘發(fā)骨盆與髖關(guān)節(jié)的分離運動，手法牽拉攣縮的髂腰肌。⑤控制訓練：仰臥位伸膝控制，保持15 s；俯臥位屈膝控制，避免臀部抬起，保持15 s。⑥采用綁式沙袋或股四頭肌訓練椅增強股四頭肌肌力和耐力訓練。⑦踝背屈誘發(fā)訓練：仰臥位屈髖屈膝、髖膝伸展位、坐位及站立位時踝背屈；上下樓梯控制訓練，指導家長站于患兒身后，用膝關(guān)節(jié)抵患肢腘窩處，患腿站立負重保持0～15 s，健腿做上下樓梯運動20遍。⑧蹲馬步訓練：患兒雙上肢平舉，屈髖屈膝位的保持訓練，囑患兒重心盡可能后移，指導家長扶住患兒雙髖、抵住患兒雙膝雙足加以保護。⑨靠墻下蹲訓練：患兒背依靠墻面，雙下肢自然下垂，雙足分開與肩同寬，雙下肢屈髖屈膝90°的保持訓練，指導家長抵住患兒雙膝雙足加以保護。⑩提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，屈膝站立或行走。

1.4觀察指標及評價方法

膝反張腦癱患兒肢體功能測評方法：膝關(guān)節(jié)評定包括膝關(guān)節(jié)活動度測定和膝關(guān)節(jié)關(guān)鍵肌群的評估。膝關(guān)節(jié)活動度的評定方法：以股骨外側(cè)髁為軸心，股骨長軸指向股骨大轉(zhuǎn)子方向為固定臂，脛骨長軸指向外踝方向為移動臂，測出膝關(guān)節(jié)的活動范圍。膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)鍵肌主要有股四頭肌和腘繩肌，采用MMT分級法測定肌力，肌張力評定法評定肌張力，采用改良Ashworth方法評定痙攣。

膝關(guān)節(jié)最大伸直度可以用標準的側(cè)面X光照片，正常時股骨大轉(zhuǎn)子與外踝之間連線經(jīng)過Ludloff三角形下面稍后，若經(jīng)過其前方則證實有膝過伸，可測出股骨長軸與脛骨長軸所行成的角度。正常膝關(guān)節(jié)最大伸直度接近0°，超過5°即定義為膝過伸。

關(guān)于腦癱患兒的療效評定，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標準，因每例患兒的基礎(chǔ)條件不一，因此，通過初期康復評定后根據(jù)肌力、肌張力以及膝過伸程度制訂相應(yīng)的康復目標，3個月后再次行康復評定，如果達到這一目標，則認定該患兒康復指標達標。判定膝反張改善程度，具體可參照以下標準：①腦癱患兒膝反張有顯著改善：肌力、肌張力、膝關(guān)節(jié)活動范圍有2項或3項達標；②有一定程度改善：3項中有一項達標；③無改善：3項均未達標。有效=有顯著改善+有一定程度改善。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U）；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

經(jīng)3個月治療后，觀察組肌力較對照組明顯升高（P＜0.05），主要表現(xiàn)為觀察組肌力為Ⅳ級的患者明顯減少，而Ⅴ級的患者明顯增加。觀察組肌張力較對照組明顯下降（P＜0.01），主要表現(xiàn)為觀察組肌張力為Ⅰ級的患者增多，而Ⅱ～Ⅲ級的患者減少。觀察組患兒膝過伸程度較對照組明顯下降（P＜0.05）。觀察組通過輔助一系列康復護理措施，患兒膝反張改善程度較對照組有明顯提高（P＜0.01），見表2～5。

表2　兩組治療前后肌力變化比較（例）

表3　兩組治療前后肌張力變化比較（例）

表4　兩組治療前后膝過伸角度比較

表4　兩組治療前后膝過伸角度比較

組別治療前治療后觀察組（n=78）對照組（n=78）t值P值6.38±2.43 6.47±2.34 0.273＞0.05 1.40±1.43 1.82±1.41 2.158＜0.05

表5　兩組患兒膝反張改善程度比較［n（%）］

3　討論

膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)成最復雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的肌肉包括膝關(guān)節(jié)伸肌群、屈肌群和膝關(guān)節(jié)韌帶。膝反張產(chǎn)生的原因有：小腿三頭肌張力高，導致踝關(guān)節(jié)背曲受限；股四頭肌張力高或攣縮，牽張膝關(guān)節(jié)過度伸展；股四頭肌張無力，此時患者依靠膝關(guān)節(jié)伸展而保持直立位等。膝反張是小兒腦癱常見的一種臨床表現(xiàn)形式，也是康復訓練中最易出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，大多數(shù)腦癱患兒是由于尖足狀態(tài)負荷體重而引起的繼發(fā)性膝過伸，肌張力異常致主動肌、拮抗肌失衡，肌肉無力踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，過早步行等［7-8］；導致患者步行姿勢異常的同時也與本體感覺的減退有關(guān)［9］。所以，只有把治療過伸畸形與恢復整個下肢功能密切結(jié)合起來，在下肢功能有所恢復的基礎(chǔ)上過伸畸形的糾正才有意義。兩組患兒通過3個月的肢體綜合訓練、推拿按摩以及一系列的物理治療，膝過伸現(xiàn)象均有所改善，通過康復評定，兩組患兒治療有效率均在97%以上，說明適當?shù)木C合訓練配合物理治療能明顯改善腦癱患兒的膝過伸現(xiàn)象。

觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，增加了一定的康復護理措施，膝反張改善程度較對照組明顯提高，主要表現(xiàn)在肌力、肌張力以及膝關(guān)節(jié)活動范圍這三項指標的達標程度和數(shù)量上較對照組明顯提高。這些措施包括：彈力繃帶纏繞、穿戴膝踝矯形器、良肢位的正確行走位保持以及一系列的床旁訓練措施相結(jié)合［10-15］，說明腦癱患兒在治療的基礎(chǔ)上配合使用適當?shù)目祻妥o理措施，積極干預增強了患兒核心肌群的肌力，有效地改善了膝關(guān)節(jié)的控制能力，提高了膝反張治療的效果。

需要說明的是，腦癱患兒的康復訓練是一個長期的過程，合理的訓練時間安排、適宜的睡眠時長，對患兒的運動效果及各方面生長發(fā)育都有著重要的作用。除開正常的訓練時間，患兒一般應(yīng)保持8 h左右的充足睡眠時間。有報道，腦癱患兒康復訓練的適宜時間是每天保證2 h以上、4 h以內(nèi)康復訓練［16-18］。另有報道，運動量適宜的患兒，飲食、睡眠的質(zhì)量更優(yōu)于訓練時間經(jīng)常不足2 h，或大強度、高于4 h以上訓練時長的患兒［19］。說明腦癱患兒的康復訓練貴在持之以恒，合理的時間安排也是腦癱患兒的康復訓練的基礎(chǔ)。

綜上所述，腦癱患兒在治療的基礎(chǔ)上配合使用適當?shù)目祻妥o理措施，增強了患兒核心肌群的肌力，有效地改善了膝關(guān)節(jié)的控制能力，提高了膝反張治療的效果。

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Effect of rehabilitation nursing on the knee hyperextension in children with cerebral palsy

ZHANG Li1MA Lidan1GOU Yi1ZHAO Zeyu2▲
1.Department of Rehabilitation，Sichuan 81 Rehabilitation Center，Sichuan Province，Chengdu611135，China；2.Department of Anesthesia，Sichuan 81 Rehabilitation Center，Sichuan Province，Chengdu611135，China

Objective To investigate the effect of rehabilitation nursing on the knee hyperextension in children with cerebral palsy.Methods 156 children with cerebral palsy for knee hyperextension as the main clinical symptoms in Sichuan 81 Rehabilitation Center from August 2012 to February 2015 were enrolled in the study，including 100 cases of male and 56 cases of female，aged 2 to 8 years old，weighing 9-28 kg.They were randomly divided into observation group and control group by random number table，78 cases in each group.The treatment methods such as physical training，massage and physical therapy were used in the two groups.The routine nursing care was used in the control group，and a series of rehabilitation nursing measures were carried out in the observation group.The myodynamia，muscular tension and improvement degrees of knee hyperextension were evaluated in two groups after three months treatment.Results After 3 months treatment，the myodynamia of the observation group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05），and the muscle tension and the degree of knee extension were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.The degrees of knee hyperextension were improved in both two groups，which in the observation group increased significantly than that of the control group（P＜0.01）.Conclusion The treatment combined with appropriate rehabilitation nursing measures in children with cerebral palsy can enhance the core muscle strength，effectively improve the control ability of the knee joint and improve treatment effect of knee hyperextension.

Cerebral palsy；Knee hyperextension；Rehabilitation nursing

R473

A

1673-7210（2015）12（b）-0119-04

2015-08-28本文編輯：程銘）

四川省衛(wèi)生廳科研課題（130250）。