陳豐　宋歌　程冬梅　趙津京　胡春艷　王凱

解放軍第三〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100017

神經(jīng)內(nèi)科門診519例眩暈/頭暈患者臨床分析

陳豐宋歌程冬梅趙津京胡春艷王凱

解放軍第三〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100017

目的分析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈/頭暈患者的臨床特征。方法按預(yù)先設(shè)計的眩暈患者調(diào)查表記錄，連續(xù)收集519例2014年6～12月在解放軍第三〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，以暈為主訴患者的病史、臨床癥狀體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，分析確定病因并隨訪觀察。結(jié)果初診∶反復(fù)就診為1∶2.1；與頭位變化有關(guān)的占53.8%；良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、神經(jīng)癥、后循環(huán)缺血（PCI）、前庭性偏頭痛（VM）為本組患者病因的前4位，占全部病因的76.5%。而最常見的自我診斷為頸椎病、腦供血不足、血管狹窄、自覺血壓心率不穩(wěn)占比60.1%。結(jié)論BPPV是眩暈患者最常見的病因，應(yīng)提高臨床醫(yī)師對BPPV和VM所致頭暈的認識，仔細進行眩暈床旁檢查，提高手法復(fù)位率。

眩暈/頭暈；前庭性偏頭痛；良性陣發(fā)性位置性眩暈

眩暈是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運動幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感。眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。由于眩暈/頭暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、眼科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，眩暈/頭暈成為神經(jīng)內(nèi)科門診最常見也頗為棘手的疾?。?］。本研究總結(jié)了綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診519例眩暈/頭暈患者的臨床資料，意在提高對眩暈/頭暈性疾病的常見病因理解及診療水平。

1　資料與方法

1.1一般資料

用回顧性分析方法，連續(xù)收集2014年6～12月在解放軍305醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，以暈為主訴患者的臨床資料，入選519例，年齡19～95歲，平均（60.0± 16.1）歲，其中男207例，平均年齡（56.4±17.9）歲，女312例，平均年齡（57.3±14.8）歲；受教育程度：文盲22人（4.2%）、小學(xué)58人（11.2%）、初中114人（22.0%）、中專及高中139人（26.8%）、大專及本科186人（35.8%）。1.2診治方法

1.2.1病例收集按預(yù)先設(shè)計的眩暈患者調(diào)查表記錄患者的性別、年齡、病程、眩暈誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式、既往診斷、合并的相關(guān)疾病、缺血性卒中危險因素和家族史。

1.2.2眩暈床旁檢查眼位、眼球震顫，平滑跟蹤、掃視，前庭眼反射抑制（VORs），甩頭試驗（HTT），變位性試驗（Dix-Hallpike和Roll test），直線加減速誘發(fā)試驗（LADT），過度換氣、Tullio試驗，Romberg加強試驗，原地踏步試驗，直線行走，眼偏斜反應(yīng)（OTR），主觀垂直視覺（SVV）［2］。

1.2.3輔助檢查前庭功能障礙輔助檢查，電測聽，腦干誘發(fā)電位、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗（VAT）［3］?？紤]后循環(huán)缺血（PCI）伴眩暈的行頸動脈的，椎動脈超聲，經(jīng)顱多普勒（TCD），CT，磁共振成像（MRI）；考慮神經(jīng)癥焦慮抑郁狀態(tài)的，以90項癥狀自評量表（SCL-90）篩查，陽性者再用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）明確診斷。

1.2.4診斷標準良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）：①眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)，眩暈一般持續(xù)在1 min之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀。②沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，Dix-Hallpike或Roll test等檢查可同時誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動與眩暈發(fā)作及眼震之間存在5～20 s的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1 min之內(nèi)，極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，行Dix-Hallpike等檢查時眼震無潛伏期、持續(xù)時間長［4］。前庭性偏頭痛（vertigo migrainous，VM）：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈、其他自身運動錯覺和頭動耐受不良（由于頭動引起的不平衡感或自身、周圍物體運動錯覺）等。②符合國際頭痛分類（HIS）標準的偏頭痛。③至少2次眩暈發(fā)作時出現(xiàn)下列1項偏頭痛癥狀：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆。④排除其他病因。

1.2.5治療方法BPPV患者進行手法復(fù)位，后半規(guī)管行Epley或Semont法復(fù)位，水平半規(guī)管行Barbecue或Gufoni法復(fù)位，VM以及PCI等其他疾病也進行相應(yīng)的病因或?qū)ΠY治療，并隨訪觀察療效以驗證診斷。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用方法分析；病程為非正態(tài)分布，以中位數(shù)描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床特征

入選519例眩暈/頭暈患者，男∶女為1∶1.5。病程從數(shù)小時至50余年，中位數(shù)2個月，四分位數(shù)間距（6 d，24年）。初次就診156例（30.1%），其中男84例（16.2%），女72例（13.9%）；在我院及外院就診2～3次有33例（6.4%），就診4次及以上有330例（63.6%），其中男105例（20.2%），女225例（43.4%）；反復(fù)就診（4次及以上）中男∶女為1∶2.14，初診∶反復(fù)就診為1∶2.12?；颊甙Y狀按單純眩暈、暈厥+暈厥前、行走不穩(wěn)、不典型頭暈劃分，例數(shù)及病程中位數(shù)見表1。每次眩暈/頭暈發(fā)作持續(xù)時間例數(shù)及構(gòu)成比見表2，＜1 min的占比最高，為35.8%，1 h以內(nèi)的合計占比為47.9%。有耳部癥狀的（耳悶、耳鳴、聽力減退）79例（15.2%）。眩暈/頭暈癥狀與頭位變化有關(guān)的有279例（53.8%）。

表1　眩暈/頭暈患者病程中位數(shù)及癥狀構(gòu)成比

表2　每次眩暈/頭暈發(fā)作持續(xù)時間例數(shù)及構(gòu)成比［n（%）］

2.2眩暈患者病因構(gòu)成比

周圍性眩暈201例（38.7%）：有BBPV、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、突聾、乳突炎；中樞性眩暈152例（29.3%）：有PCI、腦出血、神經(jīng)癥、帕金森、多發(fā)性硬化、腫瘤、小腦囊腫、Chaff畸形、藥物；中樞周圍混合性眩暈116例（22.4%）：有VM、BBPV合并PCI、BBPV合并神經(jīng)癥、外傷；其他50例（9.6%）：有暈厥、不明原因、內(nèi)科疾病。具體病因如下：BPPV為218例（42.0%），其中單純BPPV為160例（30.8%），BPPV合并神經(jīng)癥34例（6.6%），BPPV合并PCI 24例（4.6%）；PCI為102例（19.7%），其中腦干和/或小腦梗死21例（4.0%），VM 57例（11.0%）。見表3。

2.3眩暈主要病因及男女發(fā)病比率

BPPV、神經(jīng)癥、PCI、VM及其合并癥，為本組患者病因的前4位，占全部病因的76.5%。PCI組患者年齡偏大，與其他三者比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），神經(jīng)癥、VM患者女性發(fā)病率高，與其余兩者比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

2.4患者既往診治情況

反復(fù)就診有既往病歷者查看病歷，無病歷者詢問其既往醫(yī)療診斷或自我診斷，患者既往醫(yī)療及自我診斷，除89例（17.1%）表示不知道外，最常見為頸椎病、腦供血不足、血管狹窄、自覺血壓心率不穩(wěn)，占比60.1%。見表5。

本組218例BPPV中初診者占22.5%（49/218），反復(fù)就診占69.7%（152/218），僅4例在外院考慮BPPV，行手法復(fù)位僅2例。本組均行手法復(fù)位，治療1周后進行療效評估，手法復(fù)位治療后，首次治愈率為90.4%（197/218），其中后半規(guī)管BPPV患者占61.9%（122/197），水平半規(guī)管占38.1%（75/197）；1周后復(fù)查仍有癥狀的21例二次手法復(fù)位，1個月后復(fù)查，僅8例效果欠佳。

表3　眩暈/頭暈患者病因情況

表4　眩暈/頭暈主要病因的發(fā)病率、年齡及不同性別發(fā)病情況

3　討論

考慮到有耳部癥狀的患者先到耳鼻喉科就診，自覺血壓心率問題或貧血等內(nèi)科疾患的先到內(nèi)科就診，眼部癥狀明顯的先看眼科，前庭神經(jīng)元炎患者急診就診較多，所以本組患者神經(jīng)內(nèi)科眩暈/頭暈患者梅尼埃病、突聾、前庭神經(jīng)元炎、內(nèi)科眼科疾患的比例較低，BPPV、神經(jīng)癥、PCI、VM及其合并癥為本組患者病因的前4位［5］。

隨著理論的普及和輔助檢查技術(shù)的進步，絕大多數(shù)眩暈/頭暈已能確診［6］，但本研究顯示，反復(fù)就診的患者仍占神經(jīng)科門診的60%以上，患者最常見的既往醫(yī)療診斷及自我診斷仍為頸椎病、腦供血不足、血管狹窄、自覺血壓心率不穩(wěn)，眩暈診治專家共識指出的問題仍存在，“在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病，例如：椎基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為‘眩暈綜合征’。［7］”有耳鼻喉科專家提出BPPV診斷有泛化趨勢［8］，但本組反復(fù)就診的152例BPPV，僅4例在外院考慮過BPPV，行手法復(fù)位的僅2例，全部519例患者中聽說過耳石癥或位置性眩暈的僅10例，不足2%。表明神經(jīng)科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生相比，“對BPPV認識仍有不足，認識到后，采用手法復(fù)位治療BPPV的比率過低”［7］。本組BPPV手法復(fù)位治療首次治愈率為90.4%，可以明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕痛苦與醫(yī)療費用。BPPV手法復(fù)位治療中，除后半規(guī)管復(fù)位治療外，也要注意Roll體位誘發(fā)試驗檢查，本組患者水平半規(guī)管耳石占到38%以上，對少數(shù)效果差的患者，可應(yīng)用Brandt-Daroff法前庭習(xí)服，建立前庭平衡新常態(tài)。

焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭暈和眩暈患者伴發(fā)精神障礙的比率也較高，兩者是否共病，目前還有些爭論［9-11］。神經(jīng)癥焦慮抑郁狀態(tài)主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時甚至是擔心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有頭腦不清晰感，出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，還有心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。問診如能全面，一般可以確診，需要排除器質(zhì)性病變時，適當?shù)亟o予針對性輔助檢查是必要的。相比BPPV，神經(jīng)科醫(yī)生對神經(jīng)癥焦慮抑郁狀態(tài)的認識還是比較深入的。

表5　眩暈/頭暈患者既往診斷及自我診斷情況

PCI包括椎基底動脈系統(tǒng)TIA與腦梗死，眩暈雖為PCI的常見表現(xiàn)，但多伴有其他腦干神經(jīng)核團的受損表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、共濟平衡障礙、顏面口周麻木、復(fù)視、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等，單純眩暈極少是PCI的唯一表現(xiàn)［12-13］。另外，PCI如有小腦前下動脈缺血，內(nèi)耳供血不足，BPPV發(fā)病率會明顯增高，本組BPPV合并PCI有24例（4.6%），如能及早識別，行手法復(fù)位，可明顯緩解患者眩暈癥狀。

前庭性偏頭痛，文獻中相關(guān)的名稱有偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關(guān)性眩暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等。但很多臨床醫(yī)生對該疾病缺乏認識，以致一些國內(nèi)的文獻，雖然在分析眩暈伴隨癥狀時，提到伴隨有極高比例的頭痛，卻未將該疾病列入眩暈的病因分析中。VM的癥狀存在異質(zhì)性，可有中樞性和或周圍性眼震，前庭癥狀可有自發(fā)性眩暈、位置性眩暈和運動敏感，前庭癥狀的持續(xù)時間可從數(shù)秒至數(shù)周。偏頭痛的癥狀需詳細詢問，患者一般不會主動告知，只要仔細詢問病史，關(guān)注激發(fā)因素，如特定的食物、睡眠過多或過少、激素改變，同時抗偏頭痛治療有效而且無其他疾病，對于臨床癥狀較為明確病例只要認識到此病，在臨床診治中還是容易把握的。本組病例前庭性偏頭痛占11.0%，與頭痛患者首選神經(jīng)內(nèi)科就診而眩暈伴有耳、眼、內(nèi)科癥狀患者的分流有關(guān)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生要重視VM［14］。

有些藥物通過損害前庭末梢感受器或前庭通路而導(dǎo)致眩暈，常見的有卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥，氨基糖苷類、萬古霉素、紫霉素和磺胺類等抗生素，順鉑、氮芥和長春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，應(yīng)用上述藥物時要注意。

文獻顯示，雖經(jīng)詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，仍有3%～25%的眩暈患者不能明確病因，本組病例不明原因的有19例（3.7%），均行MRI檢查，對此類患者在對癥治療的同時應(yīng)進行隨訪［15］。

眩暈機制復(fù)雜，表現(xiàn)各異，病因多樣，涉及多學(xué)科，臨床診斷的關(guān)鍵仍然是對這組疾病全面系統(tǒng)的認識，要擁有全科醫(yī)師的意識。

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Clinical analysis of 519 neurological outpatients with vertigo/dizziness

CHEN FengSONG GeCHENG DongmeiZHAO JinjingHU ChunyanWANG Kai
Department of Neurology，PLA 305 Hospital，Beijing100017，China

Objective To explore the clinical features of patients with vertigo/dizziness in neurology clinic of general hospital.Methods 519 cases with chief complaint of vertigo/dizziness from June 2014 to December 2014 in Neurological Outpatient of PLA 305 Hospital were followed up，following the survey forms designed in advance.Data sources including associated medical history，symptom，sign and auxiliary examination results were collected for etiological factors.Results Among these 519 cases，the ratio（first visit∶repeated visits）was 1∶2.1.It was 53.8%in cases who were related to changes of head position.As the first 4 main etiological factors，76.5%in cases were diagnosed with benign paroxysmal positional vertigo（BPPV），neurosis，posterior circulation ischemia（PCI）and vertigo migrainous（VM）.From self-diagnose，it was 60.1%of cervical spondylitis，cerebral circulation insufficiency，artery stenosis and subjective feeling of unstable blood pressure or arrhythmia.Conclusion BBPV is the most common cause of vertigo.A deep understanding of vertigo caused by BPPV and VM should be promoted to clinical doctors by point-of-care vertigo test and manual reduction.

Vertigo/dizziness；Vertigo migrainous；Benign paroxysmal positional vertigo

R54

A

1673-7210（2015）12（b）-0052-04

2015-08-25本文編輯：趙魯楓）

科技部國家科技支撐計劃（2012BAH06F00）。

陳豐（1966.9-），男，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：眩暈、肌電圖和老年神經(jīng)心理。