樓洋　陳獻(xiàn)國

浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，浙江金華321000

胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療治療惡性心包積液的臨床研究

樓洋陳獻(xiàn)國

浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，浙江金華321000

目的探討胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療治療惡性心包積液的價值。方法選取浙江省金華市中心醫(yī)院2013年6月～2014年12月收治的30例惡性心包積液患者作為觀察組，采用胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療治療；抽取2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔鏡心包開窗術(shù)治療的30例惡性心包積液患者作為對照組1，采用胸腔鏡心包開窗術(shù)治療；選取2009年12月～2014年12月采用內(nèi)科保守治療的30例惡性心包積液患者作為對照組2，采用內(nèi)科保守治療。觀察三組患者短期療效（疾病緩解率）、長期療效（疾病進(jìn)展時間、生存期和Karnofsky功能狀態(tài)評分）及復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時間（45.1±10.7）min，術(shù)后無住院死亡病例，緩解率為100.0%，對照組1緩解率為83.3%，對照組2緩解率為73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組短期療效優(yōu)于對照組1和對照組2（P＜0.05）。觀察組疾病進(jìn)展時間為（8.7±1.2）個月，生存期為（14.3±3.2）個月；對照組1疾病進(jìn)展時間為（10.8±1.8）個月，生存期為（12.2±1.8）個月；對照組2疾病進(jìn)展時間為（3.0±1.1）個月，生存期為（6.8±1.9）個月，三組疾病進(jìn)展時間和生存期比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組2疾病進(jìn)展時間顯著短于觀察組和對照組1（P＜0.01）；觀察組生存期顯著長于對照組1和對照組2（P＜0.01）。治療前，三組患者Karnofsky功能狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組患者Karnofsky功能狀態(tài)評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組Karnofsky功能狀態(tài)評分明顯較對照組1和對照組2高（P＜0.01）。觀察組無一例心包積液復(fù)發(fā)，對照組1復(fù)發(fā)率為6.7%，對照組2復(fù)發(fā)率為13.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療治療全身情況較好、預(yù)計存活時間較長的惡性心包積液患者更為有效，能夠延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

心包積液；胸腔鏡；心包開窗術(shù)；局部灌注化療

惡性心包積液是晚期癌癥終末期表現(xiàn)，積液快速生長常常導(dǎo)致患者心臟壓塞，容易出現(xiàn)胸痛、血壓降低和氣促等癥狀，是晚期癌癥患者高死亡率的重要原因之一［1］。目前，臨床治療惡性心包積液多采用心包穿刺［2］和心包開窗術(shù)［3-6］，前者手術(shù)風(fēng)險高，易發(fā)生氣胸、心臟損傷和心律失常等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高，患者治療和預(yù)后差；后者在引流心包積液的基礎(chǔ)上切除心包，避免了心包反復(fù)穿刺和心包對血管壓迫，在臨床上具有一定優(yōu)勢。然而，大多數(shù)惡性心包積液患者病程晚，難以承受高創(chuàng)傷手術(shù)［7］。近年來興起的胸腔鏡微創(chuàng)輔助手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，能夠克服常規(guī)心包開窗術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，但仍不能解決胸腔積液復(fù)發(fā)的問題［8］?；诖?，本文采用胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療治療惡性心包積液，其目的在于通過藥物灌注抑制心包積液產(chǎn)生，從而提高患者耐受，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取浙江省金華市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年6月～2014年12月收治的30例惡性心包積液患者作為觀察組，男性19例，女性11例，年齡32～77歲，平均（58.8±10.5）歲。所有患者均經(jīng)B超或X線、CT檢查證實有中等至大量心包積液?；颊咴l(fā)疾病分布：肺癌20例，乳腺癌8例，惡性淋巴瘤2例。所有患者均進(jìn)行胸腔鏡下心包開窗術(shù)聯(lián)合局部使用奧沙利鉑治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均能耐受全麻手術(shù)；②納入能夠檢查門診或住院隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并縮窄性心包炎，明顯肝、腎及心功能障礙患者；②難以耐受手術(shù)患者。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔鏡心包開窗術(shù)治療的30例惡性心包積液患者作為對照組1，男性20例，女性10例，年齡30～75歲，平均（58.4±12.7）歲。原發(fā)疾病分布：18例肺癌，6例惡性淋巴瘤，6例乳腺癌轉(zhuǎn)移。所有患者均進(jìn)行胸部CT掃描，并進(jìn)行門診或住院隨訪。其中，失訪患者以最后一次采訪時間作為死亡時間。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用內(nèi)科保守治療（包括心包穿刺抽液、心包穿刺置管引流等，并行心包腔內(nèi)灌注化療）的30例惡性心包積液患者作為對照組2，男22例，女8例，年齡31～77歲，平均（58.9±12.5）歲。原發(fā)疾病分布：19例肺癌，4例惡性淋巴瘤，7例乳腺癌轉(zhuǎn)移。三組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究受試者招募基于患者自愿和知情同意的原則，得到患者家屬同意以及我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

觀察組實施胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部使用奧沙利鉑治療，手術(shù)方案如下。①手術(shù)方法：術(shù)前查胸部CT，明確心包積液，有無胸膜粘連，有無胸腔積液。所有患者全身麻醉后進(jìn)行雙腔氣管插管，保證單側(cè)肺通氣。患者保持側(cè)臥或45°斜臥體位，經(jīng)右側(cè)胸腔進(jìn)入，胸部手術(shù)病史患者經(jīng)健側(cè)胸腔進(jìn)入，胸腔積液患者從積液側(cè)進(jìn)入，分別在腋前線第3肋間、第5肋和腋中線第6肋間的胸腔壁上開2個約1.5 cm的小口。胸腔鏡下術(shù)中探查：電灼處理局限胸壁轉(zhuǎn)移的病灶，不處理廣泛胸壁轉(zhuǎn)移和縱隔轉(zhuǎn)移病灶。盡可能最大化地切除心包，切除面積6～10 cm2，剪開心包緩慢放出積液，生理鹽水沖洗后切除心包，在腔內(nèi)墊紗布，電凝止血。切除過程中不能傷及膈神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術(shù)后觀察2周，如無心包積液復(fù)發(fā)及胸腔積液，即可出院。②灌注化療：將奧沙利鉑50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液50 mL中，術(shù)中在胸腔鏡監(jiān)視下經(jīng)心包開窗處灌注心包腔內(nèi)。

對照組1手術(shù)方法同觀察組，但未給予局部灌注化療。

對照組2施行惡性心包積液常規(guī)治療方案：患者取半坐位或半臥位，先用B超探查心包積液量，選取穿刺點(diǎn)，并探查進(jìn)針深度，作為穿刺進(jìn)針深度的參考依據(jù)。采用Seldinger技術(shù)，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，局麻成功后用穿刺針刺入心包，抽見液體后沿穿刺針孔插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，見心包積液流出后將導(dǎo)管與引流袋相連，控制引流速度。當(dāng)心包積液引流凈后，注入奧沙利鉑，隨后夾住導(dǎo)管。囑咐患者多變化體位，促進(jìn)奧沙利鉑與心包壁廣泛接觸，7 d后行B超復(fù)查，若心包積液深度高于0.8 cm時，則重復(fù)引流，直至心包積液深度低于0.8 cm為止。

1.3觀察指標(biāo)

①短期療效評價。以治療后超聲心動圖、胸部CT檢查為依據(jù)，參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的癌性積液療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］：心包積液及心臟壓塞癥狀消失持續(xù)≥30 d為完全緩解（CR）；心包積液減少50%以上，持續(xù)≥30 d為部分緩解（PR）；心包積液減少＜50%或無增加為穩(wěn)定（SD）；積液無減少或有增加為進(jìn)展（PD）。緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②長期療效評價。生活質(zhì)量參照Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)［10］判定，治療前后給予評分。隨訪2年，記錄患者疾病進(jìn)展時間（TTP）和生存期（MST）。③毒副作用及處理方法［11］。觀察患者隨訪期間的毒副作用，最常見是外周神經(jīng)病變，一般患者能耐受，無需特殊處理；消化道反應(yīng)予甲氧氯普胺或昂丹司瓊止吐、奧美拉唑制酸護(hù)胃等對癥支持治療；骨髓抑制予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞、白細(xì)胞介素-11升血小板等治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，生存時間采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行計算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組短期療效比較

觀察組平均手術(shù)時間（45.1±10.7）min，術(shù)后無住院死亡病例。觀察組短期療效優(yōu)于對照組1和對照組2，緩解率高于對照組1和對照組2（P＜0.05）。見表1。

2.2三組長期療效比較

觀察組疾病進(jìn)展時間為（8.7±1.2）個月，生存期為（14.3±3.2）個月；對照組1疾病進(jìn)展時間為（10.8± 1.8）個月，生存期為（12.2±1.8）個月；對照組2疾病進(jìn)展時間為（3.0±1.1）個月，生存期為（6.8±1.9）個月，三組患者疾病進(jìn)展時間和生存期比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。組間兩兩比較表明，對照組2疾病進(jìn)展時間顯著短于觀察組和對照組1（P＜0.01）；觀察組生存期顯著長于對照組1和對照組2（P＜0.01）。

治療前，三組患者Karnofsky功能狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組患者Karnofsky功能狀態(tài)評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組Karnofsky功能狀態(tài)評分明顯較對照組1和對照組2高（P＜0.01）。見表2。

表1　三組短期療效比較（例）

表2　三組Karnofsky功能狀態(tài)評分比較（分，x±s）

2.3三組毒副作用及復(fù)發(fā)情況

觀察組3例（10.0%）出現(xiàn)輕微外周神經(jīng)病變；10例（33.3%）出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，均為Ⅰ～Ⅱ度的惡心、厭食和嘔吐反應(yīng)；5例（16.7%）出現(xiàn)骨髓抑制，均為Ⅰ～Ⅱ度的白細(xì)胞下降，所有患者毒副作用經(jīng)處理后消失或恢復(fù)至正常水平。觀察組未出現(xiàn)與心包置管相關(guān)的不良反應(yīng)，無明顯肝腎功能損傷，無氣胸、心律失常發(fā)生，無心包積液復(fù)發(fā)；對照組1和對照組2未出現(xiàn)與順鉑藥物化療相關(guān)的毒副作用，但對照組1中3例（10.0%）出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，復(fù)發(fā)2例（6.7%）；對照組2中5例（16.7%）出現(xiàn)心律失常，復(fù)發(fā)4例（13.3%）。三組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.87，P=0.02）。

3　討論

心包原發(fā)腫瘤較少，心包積液多見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)核性心包炎，大多數(shù)源于乳腺癌和肺癌。惡性心包積液進(jìn)展快，患者易出現(xiàn)血壓降低、胸痛、氣促以及外周水腫等靜脈回流受阻的癥狀，若不及時治療將會導(dǎo)致患者死亡［12］。目前較為常用的方法為心包穿刺術(shù)和心包開窗術(shù)，但是在不能耐受手術(shù)患者中使用受限，且不能解決患者積液復(fù)發(fā)和心包肥厚等癥狀［13］。由于患者癥狀反復(fù)復(fù)發(fā)和癌性毒素所致，導(dǎo)致患者體質(zhì)損耗大、生活質(zhì)量差，中位生存期短于5個月［14-16］。據(jù)報道，結(jié)合胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和灌注化療能夠克服上述問題，但其具體療效報道尚少，安全性和有效性有待于研究［8，17-18］。

本研究將治療方案進(jìn)一步改善為胸腔鏡下切除心包，同時手術(shù)過程中灌注化療藥物，有效確保了化療藥物準(zhǔn)確灌注于漿膜腔內(nèi)。所有患者手術(shù)在45 min左右完成，無術(shù)后死亡患者，說明該治療方案是可行的。在灌注藥物選擇方面，筆者選取療效確切、對心包積液刺激性較小、能夠減少心包膜粘連、防止出現(xiàn)心包縮窄的奧沙利鉑［19］。奧沙利鉑是一種新的第三代鉑類化合物，最常見的急性副作用是一過性外周神經(jīng)病變，程度較輕［20-22］。本研究顯示，觀察組3例（10.0%）出現(xiàn)輕微外周神經(jīng)病變；10例（33.3%）出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，均為Ⅰ～Ⅱ度的惡心、厭食和嘔吐反應(yīng)；5例（16.7%）出現(xiàn)骨髓抑制，均為Ⅰ～Ⅱ度的白細(xì)胞下降，所有患者毒副作用經(jīng)處理后消失或恢復(fù)至正常水平，說明局部灌注奧沙利鉑并不會引發(fā)新的毒副作用，安全性良好。

胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療效果優(yōu)于保守治療［23］。本研究中，觀察組癥狀緩解率為100.0%，對照組1緩解率為83.3%，對照組2緩解率為73.3%，即觀察組最高，保守治療最低。與對照組1相比，觀察組增加了局部灌注奧沙利鉑，其具有抑制心包積液產(chǎn)生的作用，故療效更優(yōu)；與對照組2相比，觀察組在微創(chuàng)環(huán)境下切除了心包，消除了心包增厚等對血管的壓迫，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，使心包開窗術(shù)治療更為有效。

胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療預(yù)后優(yōu)于保守治療。有報道認(rèn)為，胸腔鏡心包開窗術(shù)能有效提高惡性心包積液患者生活質(zhì)量和延長生存時間，其是安全、有效且簡便的方法［24］。本組中30例患者采用胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療，長期隨訪中并無心包積液復(fù)發(fā)和再次心臟壓塞等癥狀，治療后生活質(zhì)量評分優(yōu)于單獨(dú)的心包開窗術(shù)和保守治療，生存期較長，說明胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療能夠降低心包積液復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

總之，對全身情況較好、預(yù)計存活時間較長的惡性心包積液患者，胸腔鏡心包開窗術(shù)聯(lián)合局部灌注化療是一套更為有效的治療方案，其能夠延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

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Clinical study on thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion

LOU YangCHEN Xianguo
Department of Cardio-Thoracic Surgery，Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

Objective To explore the value of thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion.Methods 30 cases of malignant pericardial effusion patients admitted Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province from June 2013 to December 2014 were selected as observation group，thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy were used in observation group.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 1 treated with thoracoscopic pericardial fenestration.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 2 treated with conservative treatment. Short-term effect（remission rate），long-term efficacy（progression time，survival time and Karnofsky score）and recurrence rate among three groups were observed.Results The mean operative time of observation group was（45.1±10.7）min，and no patients deaths after surgery，and remission rate was 100.0%；remission rate of control group 1 and control group 2 was 83.3%，73.3%respectively，with statistical difference（P＜0.05）.Short-term effect of observation group were better than those of control group 1 and control group 2（P＜0.05）.Progression time was（8.7±1.2）months，survival time was（14.3±3.2）months in observation group；progression time was（10.8±1.8）months，survival time was（12.2±1.8）months in control group 1；progression time was（3.0±1.1）months，survival time was（6.8±1.9）monthsin control group 2；progression time and survival time among three groups were compared，with significantly statistical differences（P＜0.01）.Progression time of control group 2 was significantly shorter than those of observation group and control group 1（P＜0.01）.Survival time of observation group was significantly longer than those of control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Before treatment，Karnofsky score was no significant difference among three groups（P＞0.05），and Karnofsky score was improved after treatment in three groups（P＜0.05），Karnofsky score in observation group was significantly higher than those in control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Observation group had no recurrent pericardial effusion，recurrence rate of control group 1 was 6.7%，recurrence rate of control group 2 was 13.3%，with significantly statistical difference（P＜0.05）.Conclusion Thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion patients with better general condition and longer expected live more effective，can prolong survival time and improve life quality，improve prognosis.

Pericardial effusion；Thoracoscope；Pericardial fenestration；Local infusion chemotherapy

R542.1+2

A

1673-7210（2015）12（b）-0048-05

2015-09-10本文編輯：李亞聰）

浙江省金華市科學(xué)技術(shù)研究計劃項目（2013-3-013）。