羅姣　曾曉梅　尹玲茜　朱俞彤　王鳳英

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑（CNP）在康復(fù)科腦卒中患者吞咽障礙中的應(yīng)用效果。 方法 選取2013年9月～2014年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）實(shí)施CNP護(hù)理的腦卒中吞咽障礙患者60例作為干預(yù)組，選取2012年9月～2013年8月在我院接受常規(guī)護(hù)理的腦卒中吞咽障礙患者60例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力評(píng)分、口腔期評(píng)分、咽期評(píng)分及護(hù)理效果。 結(jié)果 護(hù)理后，干預(yù)組洼田吞咽能力評(píng)分、口腔期評(píng)分、咽期評(píng)分分別為（4.3±1.2）、（2.5±0.7）、（2.4±0.6）分，對(duì)照組為（3.4±0.8）、（1.7±0.4）、（1.8±0.4）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)組總有效率為88.3%（53/60），對(duì)照組總有效率為70.0%（42/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 CNP護(hù)理模式的實(shí)施能有效改善康復(fù)科腦卒中患者吞咽障礙，并提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；腦卒中；吞咽障礙

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0147-04

Application effect of clinical nursing pathway in swallowing disorder patients with cerebral stroke in Rehabilitation Department

LUO Jiao ZENG Xiaomei YIN Lingqian ZHU Yutong WANG Fengying▲

Rehabilitation Medicine Center， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Objective To explore application effect of clinical nursing pathway （CNP） in swallowing disorder patients with cerebral stroke in Rehabilitation Department. Methods 60 cases of cerebral stroke patients carried out CNP nursing model in West China Hospital of Sichuan University （"our hospital" for short） from September 2013 to September 2014 were selected as intervention group； 60 patients treated with routine care in our hospital from September 2012 to August 2013 were selected as control group. Kubota swallowing ability score， oral stage score， pharyngeal phase score and nursing effect between two groups after nursing were counted. Results After nursing， Kubota swallowing ability score， oral stage score， pharyngeal phase score of intervention group was （4.3±1.2）， （2.5±0.7）， （2.4±0.6） points respectively， while those of control group was （3.4±0.8）， （1.7±0.4）， （1.8±0.4） points respectively， the differences between two groups were statistically significant （P < 0.01）. Total effective rate in intervention group was 88.3% （53/60）， while 70.0% （42/60） in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Implementation of CNP care model can effectively improve swallowing disorder of patients with cerebral stroke in Rehabilitation Department， and improve life quality of patients.

[Key words] Clinical nursing pathway； Cerebral stroke； Swallowing disorder

吞咽障礙是指各種原因?qū)е碌氖澄锊荒芙?jīng)口腔到達(dá)胃部的過程，在諸多誘因中，腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因之一。吞咽可分為口咽、食管兩種類型，腦卒中主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性口咽吞咽障礙，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率約為44.7%，常導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前臨床上尋找科學(xué)有效的護(hù)理方法，對(duì)吞咽功能的改善有積極的意義。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是由工業(yè)生產(chǎn)的程序化管理方式演變后，做適當(dāng)調(diào)整應(yīng)用于臨床的一種高效的護(hù)理管理和組織方式，其目的是提高資源的利用率和在指定時(shí)間內(nèi)完成指定任務(wù)，根據(jù)患者病情和需求由富有經(jīng)驗(yàn)的專家共同為患者制訂新型護(hù)理方式，具有高品質(zhì)、高效率的特點(diǎn)[1-2]。目前關(guān)于CNP護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善方面的研究尚顯不足。本研究主要觀察CNP護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2014年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的120例腦卒中后吞咽障礙患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中后吞咽障礙，年齡60～85歲；②臨床表現(xiàn)為神志昏蒙、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛眩暈、飲水嗆咳以及情感障礙等；③患者洼田吞咽能力評(píng)分< 3分，語言以及咀嚼、吞咽功能障礙，咽喉肌、咬肌等吞咽肌組織運(yùn)動(dòng)障礙，但未發(fā)現(xiàn)萎縮和束顫；④意識(shí)清楚，呼吸、血壓等生命體征穩(wěn)定；⑤病歷資料完整，具有一般的認(rèn)知能力，能理解、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，且具有良好的依從性，知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病2次以上，因重癥肌無力、腦干空洞癥、橋延部腫瘤、帕金森病等其他原因?qū)е碌耐萄收系K；②咽喉感染、局部咽喉病變、甲狀腺疾病等；③嚴(yán)重心臟疾病以及影響其生存的其他疾病，如嚴(yán)重心功能不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等；④既往有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑤病歷資料不全或者術(shù)后隨訪不配合。選取2013年9月～2014年9月實(shí)施CNP護(hù)理模式的60例腦卒中吞咽障礙患者作為干預(yù)組，男42例，女18例；年齡57～82歲，平均（67.8±10.2）歲；病程3～20 d，平均（15.2±5.8）d。選取2012年9月～2013年8月接受常規(guī)護(hù)理的腦卒中吞咽障礙患者60例作為對(duì)照組，男40例，女20例；年齡58～80歲，平均（66.6±11.4）歲；病程4～20 d，平均（12.7±5.9）d。兩組患者年齡、病程和性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者及其家屬簽字同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行常規(guī)健康教育，遵醫(yī)囑服藥，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練，密切觀察患者體征和指標(biāo)變化，如有異常情況，及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師采取有效措施進(jìn)行處理。干預(yù)組實(shí)施CNP護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 護(hù)理路徑實(shí)施團(tuán)隊(duì)組建 由醫(yī)生、有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士CNP管理團(tuán)隊(duì)任命一名全科醫(yī)生為隊(duì)長(zhǎng)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。CNP團(tuán)隊(duì)組成后，分別制訂工作崗位和具體職責(zé)及制訂詳細(xì)的團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃。明確本職工作后，針對(duì)CNP如何在科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)及可能的影響因素進(jìn)行探討，并對(duì)影響護(hù)理目標(biāo)達(dá)成的因素進(jìn)行預(yù)防[3]。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目確定 結(jié)合臨床實(shí)踐，按照CNP單中的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行護(hù)理，項(xiàng)目完成后，逐項(xiàng)填寫CNP單，并在相應(yīng)的簽名欄簽全名，未執(zhí)行的項(xiàng)目在變異欄內(nèi)說明原因。實(shí)施小組根據(jù)臨床實(shí)際情況，每周組織科內(nèi)人員討論分析，對(duì)CNP路徑中不合理的內(nèi)容及時(shí)修改，將修訂意見提交指導(dǎo)小組。

1.2.3 CNP實(shí)施 吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①針對(duì)與吞咽相關(guān)器官的功能訓(xùn)練，包括面顏、口唇、舌、咽、喉、聲帶、呼吸等的訓(xùn)練；②學(xué)習(xí)吞咽技術(shù)，如空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、聲門上吞咽等。

1.2.4 口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙2次，并采用有效的口腔護(hù)理產(chǎn)品，對(duì)于有口腔潰瘍的患者要在患處涂抹碘甘油，對(duì)于唇部易干燥的患者可以涂抹石蠟油[4-5]。

1.2.5 攝食護(hù)理 依據(jù)患者病情及吞咽困難的嚴(yán)重程度選擇攝食的體位、食物形態(tài)和食物在口中的位置。對(duì)于能直立坐姿的患者可采取軀干垂直、頭正中位、頸部前驅(qū)體位，最大程度地保護(hù)氣道。不能直立的患者要保持軀干30°仰臥位[6]，喂食者位于患者的健側(cè)，可減少食物逆流和誤吸。進(jìn)食結(jié)束后保持仰臥位（30°～45°）0.5 h以上，防止食物回流。控制食物性質(zhì)、種類、味道等，由護(hù)士或者家屬進(jìn)行湯匙喂食，調(diào)節(jié)每一勺的量。食物主要選擇半流質(zhì)類的黏性食物（如酸奶）、半固態(tài)的成形食物（如米粥）、流質(zhì)類食物等，也可在吞咽時(shí)飲用少量的水，以刺激吞咽反射，并去除咽部殘留的食物；指導(dǎo)患者下頜左右轉(zhuǎn)，行側(cè)放吞咽可減少其隱窩部位的食物殘留；指導(dǎo)行點(diǎn)頭吞咽，通過頸部后屈，并行空吞咽動(dòng)作，擠出會(huì)厭谷的食物殘留。

1.2.6 基礎(chǔ)訓(xùn)練 頸部肌肉訓(xùn)練：患者合理往復(fù)活動(dòng)頸部，提升頸部肌肉功能，從而促進(jìn)其咽下反射。吸指訓(xùn)練：患者食指置于口腔內(nèi)，閉合嘴唇，行吸吮運(yùn)動(dòng)。咽部冷刺激訓(xùn)練：使用冰凍的干凈棉棒蘸水，刺激患者咽后壁、軟腭、舌根等組織，并指導(dǎo)其行空吞咽。口唇閉合訓(xùn)練：護(hù)理人員、家屬或病情較輕的患者自己使用指尖以及冰塊規(guī)律有序地、輕柔地叩打其口唇周圍，叩打方向?yàn)橛赏鈧?cè)逐漸到中間。舌肌訓(xùn)練：舌頭伸出行不同方向運(yùn)動(dòng)，同時(shí)舌頭抵向頰后部，并行有力推頰運(yùn)動(dòng)；對(duì)舌頭無法自行靈活活動(dòng)的患者，可以采用干凈紗布裹住患者的舌頭，以手指拉住，輕柔行不同方向運(yùn)動(dòng)。屏氣及發(fā)聲訓(xùn)練：患者坐于椅子上面，雙手支撐椅面，行推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣訓(xùn)練時(shí)，聲門緊閉，后猛然松手，打開聲門，呼氣、發(fā)聲依次進(jìn)行。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)其努力咳嗽，從而排出氣道異物[7-9]。

1.2.7 綜合訓(xùn)練 確定患者的病情程度，輕者主要進(jìn)行攝食訓(xùn)練以及其他綜合訓(xùn)練；重者先行基礎(chǔ)訓(xùn)練，待吞咽能力有所恢復(fù)后行攝食訓(xùn)練，2～3次/d，20～30 min/次。其他訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、食物調(diào)配、口腔衛(wèi)生護(hù)理以及防感染護(hù)理等[10-11]，加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)工作人員的交流配合。肺部感染預(yù)防：盡量采取經(jīng)口喂養(yǎng)，餐后及時(shí)清理口腔分泌物，為防止誤咽，在進(jìn)食時(shí)，憋住氣，聲帶閉合后再吞咽，吞咽后通過咳嗽將肺中氣體以及食物殘留排出，若進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳，讓患者頭部偏向一側(cè)，適當(dāng)前屈，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取應(yīng)急措施。必須行鼻飼養(yǎng)時(shí)，注意規(guī)范操作和無菌環(huán)境，并積極應(yīng)對(duì)突發(fā)事故。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力評(píng)分、口腔期評(píng)分、咽期評(píng)分及護(hù)理效果。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

洼田吞咽能力評(píng)分：讓患者取坐位，飲溫水30 mL，然后觀察全部飲完的各種表現(xiàn)。1次在5 s之內(nèi)將水順利咽下，且無嗆咳、停頓，表示5分；2次以上飲用完畢，且無嗆咳，表示4分；1次在5 s之內(nèi)飲完，有嗆咳，表示3分；2次以上飲完，有嗆咳，表示2分；無法全部飲完，嗆咳頻繁，表示1分。其中1～3分表示異常。

口腔期及咽期評(píng)分：根據(jù)患者的進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)分。正常進(jìn)食，表示5分；需臨床指導(dǎo)，經(jīng)口進(jìn)食，表示4分；無需靜脈營(yíng)養(yǎng)，3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，表示3分；需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，食物可經(jīng)口進(jìn)食，表示2分；無法經(jīng)口進(jìn)食，只能行基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練，表示1分。

護(hù)理效果：吞咽困難癥狀消失，洼田吞咽能力評(píng)價(jià)5分，表示顯效；吞咽困難癥狀改善，洼田吞咽能力評(píng)價(jià)4分，表示有效；吞咽困難癥狀無明顯改善，洼田吞咽能力評(píng)價(jià)1～3分，表示無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評(píng)分比較

護(hù)理后，干預(yù)組洼田吞咽能力、口腔期及咽期評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 兩組患者護(hù)理效果比較

干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理效果比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙可以通過各方面影響老年人的日常生活。在生理方面可造成誤吸、氣管或肺部感染、氣管阻塞窒息而危及生命、脫水、低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良；在心理方面使腦卒中患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，吞咽障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要有康復(fù)訓(xùn)練、物理治療和外科治療[3，12-14]。其中，物理治療包括對(duì)腦部病灶采用的碘離子導(dǎo)入法、超聲波療法、低頻電脈沖治療以及對(duì)舌咽部肌群采用的理療。

CNP是根據(jù)患者病情和需求由富有經(jīng)驗(yàn)的專家共同為患者制訂的新型護(hù)理方式。與護(hù)理指南或者護(hù)理規(guī)范不同的是，CNP的典型特點(diǎn)是使復(fù)雜的案頭文件在使用和發(fā)展過程中具體化，在患者病情進(jìn)展的過程中作為一個(gè)指示器來指導(dǎo)患者的全程護(hù)理工作。為各實(shí)踐小組提供相互協(xié)作完成任務(wù)的機(jī)會(huì)，可以最大限度地發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)知識(shí)[15]。頸部肌肉訓(xùn)練能有效提高患者咽下反射能力，避免誤咽食物或者其他異物；舌肌訓(xùn)練能促進(jìn)舌肌活動(dòng)；呼吸訓(xùn)練能練習(xí)患者的咳嗽能力，并進(jìn)一步防止誤咽，及時(shí)排出氣道異物[16-17]。應(yīng)盡早對(duì)患者行吞咽功能訓(xùn)練以及攝食訓(xùn)練，對(duì)重度患者在治療的基礎(chǔ)上盡早停用鼻飼養(yǎng)，行經(jīng)口喂養(yǎng)，并根據(jù)患者具體情況選擇合適的攝食體位，以利于食物不易掉落，且能有效運(yùn)送至患者舌根，防止食物經(jīng)鼻腔逆流或者誤咽。另外，食物形態(tài)對(duì)患者的吞咽進(jìn)行影響較大，需遵循由易到難的進(jìn)食原則，同時(shí)攝食入口量也要把握恰當(dāng)，入口量多會(huì)致使食物漏出以及咽部殘留，甚至加大誤咽風(fēng)險(xiǎn)，攝入量少則又不能達(dá)到所需的刺激強(qiáng)度，也不能引起正常的吞咽反射[18]。患者行吞咽訓(xùn)練，需進(jìn)行空吞咽和交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽以及側(cè)放吞咽各種練習(xí)，從而有效送入食物，減少食物死角殘留。CNP的實(shí)施使護(hù)理人員遵循路徑所預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性[19-21]，避免了由于個(gè)人能力不同而造成的遺漏和疏忽，全面提高了護(hù)理質(zhì)量。本研究中，實(shí)施CNP后，患者吞咽功能（包括洼田吞咽能力評(píng)分、口腔期評(píng)分、咽期評(píng)分等）較常規(guī)護(hù)理改善更為顯著，分析原因主要為CNP護(hù)理對(duì)患者的吞咽功能改善起了重要作用。攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練作為吞咽障礙經(jīng)典的治療手段，其治療效果在國(guó)際上已得到認(rèn)可。本研究著重強(qiáng)調(diào)了患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，主要由口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練來改善吞咽障礙，機(jī)制為：根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)[22-23]，改善眼部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。此外，攝食干預(yù)也為患者提供了良好的營(yíng)養(yǎng)保證，增強(qiáng)了其免疫力，更好地對(duì)抗病魔。

綜上所述，CNP護(hù)理模式的實(shí)施能有效改善康復(fù)科腦卒中患者吞咽障礙，并提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-03-25 本文編輯：李亞聰）