廣東省東莞市常平醫(yī)院（523573）趙云芳 滕范文

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較為少見的疾病，一般胸鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率僅占全身關(guān)節(jié)脫位病癥的1%，占各類肩部損傷的5%[1]。多數(shù)胸鎖關(guān)節(jié)脫位是由外傷所致，易發(fā)生在上肢外展時(shí)，肩部前方受到間接外力時(shí)，尤以前脫位多見，后脫位少見[2]。近年來隨著交通事故的頻發(fā)，其發(fā)生率有逐年增加的趨勢。對該病的治療，傳統(tǒng)的外固定效果較差，手術(shù)治療主要包括鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，并發(fā)癥多。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI和CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，對于該病的認(rèn)識也不斷深入。胸鎖關(guān)節(jié)周圍存在著數(shù)條用于維持穩(wěn)定性的韌帶，術(shù)后往往難以維持復(fù)位[3]。本研究中，筆者采用對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定對胸鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療，充分利用了鎖定鋼板的優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)外固定方法中的不足，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2009年4月～2013年5月收治的13例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，其中男11例，女2例，年齡22～45歲，平均年齡33.4歲，關(guān)節(jié)脫位均為外傷所致。受傷原因：交通事故5例，墜落傷8例。根據(jù)鎖骨內(nèi)端移位方向，前脫位12例，后脫位1例。受傷至就診時(shí)間1h～5d。多數(shù)患者合并同側(cè)1根至數(shù)根肋骨骨折，局部出現(xiàn)畸形、腫脹、壓痛明顯及活動(dòng)異常等癥狀，患側(cè)肩關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動(dòng)有明顯障礙。所有患者均經(jīng)CT及X線片確診，均無神經(jīng)血管損傷。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，平躺于手術(shù)臺上，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患側(cè)肩背部用軟枕墊高，上肢用無菌巾先行包扎，以便于術(shù)中牽引復(fù)位。于患側(cè)鎖骨上緣做一“C”弧形切口，長約8cm，并向內(nèi)側(cè)延伸，沿鎖骨近端和胸骨上緣切開皮膚，銳性分離胸鎖乳突肌和胸大肌，并將骨膜進(jìn)行剝離，使胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨近端充分暴露于手術(shù)視野下[4]。術(shù)中可見，胸鎖關(guān)節(jié)周圍的數(shù)條韌帶，如關(guān)節(jié)囊韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖韌帶均有不同程度損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)可見破碎的關(guān)節(jié)軟骨和血腫塊，鎖骨近端可能有橫形、斜形或粉碎性骨折。清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨和血腫塊，若關(guān)節(jié)盤存在游離、破碎的情況，則予以切除。

將脫位胸鎖關(guān)節(jié)壓向后下方復(fù)位，并取適當(dāng)長度的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)T形鎖定鋼板固定于胸骨和鎖骨遠(yuǎn)端處，保證胸骨處能夠置入2～3枚螺釘進(jìn)行固定，同時(shí)注意鉆孔的深度和方向。修復(fù)損傷的各條韌帶，沖洗創(chuàng)口后進(jìn)行逐層縫合，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d預(yù)防感染。前臂需吊帶固定1個(gè)月，隨后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，但3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免上舉、用力推拉等高強(qiáng)度動(dòng)作[5]。

手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)注意[6]：①鉆孔時(shí)應(yīng)用剝離子擋在胸骨和鎖骨下方，避免損傷后方的胸膜和血管；②選用AO松質(zhì)骨螺釘，長度以能夠穿過對側(cè)的皮質(zhì)骨1個(gè)螺紋為度，若有螺釘需剪斷后在擰入，則應(yīng)先將螺釘剪斷處磨平；③術(shù)后用生理鹽水對創(chuàng)口進(jìn)行清洗時(shí)應(yīng)注意觀察創(chuàng)口內(nèi)是否有氣泡溢出，若有氣泡溢出，則需放置閉式胸腔引流管，以防發(fā)生氣胸。具體術(shù)前術(shù)后的對比情況見附圖1和附圖2。

附圖1 術(shù)前：胸鎖關(guān)節(jié)脫位（患者45歲，女）

附圖2 術(shù)后：T形鋼板為胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位

2 結(jié)果

對本組13例患者術(shù)后進(jìn)行9～20個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間11.8個(gè)月?；颊呋謴?fù)情況良好，均未出現(xiàn)血?dú)庑亍⒀苌窠?jīng)損傷等并發(fā)癥，創(chuàng)口愈合良好，無感染情況?；颊咝g(shù)后胸肩部畸形消失，外觀基本正常，且未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、再脫位、骨不連或骨延遲愈合等情況。依據(jù)Rockwood評分法[7]對療效進(jìn)行評價(jià)，①疼痛：嚴(yán)重0分，中度1分，輕微2分，無3分；②活動(dòng)范圍：重度受限（＞50%）0分，中度受限（25%～50%）1分，輕微受限（＜25%）2分，正常3分；③患肢力量：重度減弱（＞50%）0分，中度減弱（25%～50%）1分，輕微減弱（＜25%）2分，正常3分；④日?；顒?dòng)受限：嚴(yán)重0分，中度1分，輕微2分，無3分；⑤主觀結(jié)果：差0分，可1分，良2分，優(yōu)3分。總分≥13分視為優(yōu)。結(jié)果顯示12例優(yōu)，1例良。X線片和CT復(fù)查顯示，脫位部位的骨骼解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，愈合良好。截止目前，已有8例患者行內(nèi)固定鋼板取出術(shù)。

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，胸鎖二骨的關(guān)節(jié)面大小并不勻稱，接觸面也極不合適。由于后胸鎖韌帶相對前胸鎖韌帶更為強(qiáng)韌，故而胸鎖關(guān)節(jié)前脫位比后脫位更為常見。外傷性的胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低，常見于墜落傷害及交通事故。鎖骨內(nèi)側(cè)端向后移位可能會壓迫損傷鎖骨下血管、頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)、食管、縱膈內(nèi)氣管、胸導(dǎo)管等，造成氣胸等嚴(yán)重后果[8]。胸鎖關(guān)節(jié)是軀干與肩胛帶相連的唯一關(guān)節(jié)，無論肩肱關(guān)節(jié)向哪個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，都需要胸鎖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。呼吸運(yùn)動(dòng)中，第一肋骨升高，抬舉鎖骨，使得胸鎖關(guān)節(jié)處收到反復(fù)的折屈力，故胸鎖關(guān)節(jié)脫位后難以保持復(fù)位，需手術(shù)治療。

國內(nèi)外學(xué)者對胸鎖關(guān)節(jié)脫位采用了多種治療方法，但由于其特殊的解剖特點(diǎn)，目前尚沒有一種能為大多數(shù)醫(yī)生所接受且療效滿意的治療方法[9]。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要包括鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，但均存在諸多不足：①鎖骨近端切除的創(chuàng)傷較大，術(shù)后外形差；②克氏針張力帶鋼絲固定強(qiáng)度較差，克氏針容易脫落游走于胸腔，或是鋼絲斷裂，可能會損傷關(guān)節(jié)軟骨，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等二次傷害[11]。本研究中，筆者采用的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)T形鎖定鋼板的療效較為滿意，總結(jié)有如下優(yōu)點(diǎn)：①T形鋼板符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特征，使用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后強(qiáng)度高，牢固安全，利于早期恢復(fù)鍛煉；②鋼板橫臂與胸骨柄較為貼合，大小合適，無需塑形，厚度1.5mm，容量小，植入后不會引起局部隆起而影響美觀；③T形鋼板為胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位提供了一個(gè)相對穩(wěn)定的環(huán)境，有利于周圍受損的韌帶正常愈合；④內(nèi)固定物不出現(xiàn)移位，避免了對周圍血管和神經(jīng)的損傷；⑤由于該方法能夠有效修復(fù)或重建胸鎖和肋鎖韌帶，在取出內(nèi)固定物后，仍能保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可對抗不同方向的牽拉。本研究的結(jié)果充分證明了T形鎖定鋼板的優(yōu)越性。

綜上所述，采用對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效，充分利用鎖定鋼板的優(yōu)勢，使骨骼恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。