江蘇省南京市江寧區(qū)計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（211100）張海林 趙竹茹 張士琴

妊娠3個(gè)月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，也可稱為人工流產(chǎn)。人工流產(chǎn)作為避孕失敗意外妊娠的補(bǔ)救措施，也用于因疾病不宜繼續(xù)妊娠、為預(yù)防先天性畸形或遺傳性疾病而需終止妊娠者。人工流產(chǎn)包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)。米非司酮配伍米索前列醇是目前應(yīng)用最廣泛的流產(chǎn)藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于存在著用藥者的個(gè)體差異及其他原因，仍有部分患者可發(fā)生藥物流產(chǎn)不全及失敗。本研究以2012～2014年間950例妊娠＜49天來(lái)我站要求終止妊娠者的情況進(jìn)行了回顧分析，以B超檢測(cè)服藥前孕囊大小，子宮位置對(duì)藥物流產(chǎn)的效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月～2014年12月我院為早孕950例行藥物流產(chǎn)，年齡16～40歲，平均26.3±5.5歲，孕齡33～49天，術(shù)前檢查無(wú)心、肝、腎功能不正常，無(wú)哮喘、青光眼及藥物過(guò)敏史者，無(wú)生殖系統(tǒng)急性炎癥，血常規(guī)正常，無(wú)用藥禁忌。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用儀器為西門子彩超ACUSON X150多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為4～9 MHz。在用藥前、后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。叮囑患者排尿，取膀胱截石位，用避孕套罩住陰道探頭，套內(nèi)涂以耦合劑，將探頭送入陰道穹隆部進(jìn)行檢查。行縱、橫切掃查子宮及附件，記錄其子宮大小、形態(tài)及孕囊的著床位置，測(cè)量長(zhǎng)徑、寬徑、厚徑并計(jì)算平均內(nèi)徑。首先以孕囊大小將孕婦分為組，一組孕囊平均內(nèi)徑＜8mm；二組8～25 mm；三組＞25 mm。其次按子宮位置分組，前傾或后傾位、水平臥位、后傾后屈位三組。

1.2.2 用藥方法 連續(xù)2天早晨9時(shí)空腹服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)）50mg，晚8時(shí)口服25mg，服藥前后均空腹2小時(shí)。第3天晨8時(shí)空腹回醫(yī)院服米索前列醇0.6mg（北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)）觀察8小時(shí)。

1.3 療效判斷 參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，①完全流產(chǎn)：用藥后胎囊自行完整排出，或未見(jiàn)完整排出，但經(jīng)B 超檢查未見(jiàn)妊娠圖像，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復(fù)正常大小，月經(jīng)自然復(fù)潮。②不全流產(chǎn)：用藥后胎囊自然排出，但在隨診過(guò)程中，因出血過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而施行清宮術(shù)者。③失敗：至用藥第8天未見(jiàn)胎囊排出，經(jīng)B 超檢查證實(shí)胎囊繼續(xù)增大，胎心搏動(dòng)者未繼續(xù)妊娠；胚胎停止發(fā)育最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者，均為藥流失敗。本文將不全流產(chǎn)與藥流失敗合稱為藥流不全。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 完全流產(chǎn)組和藥流不全組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 孕囊大小與藥物流產(chǎn)效果的關(guān)系[n(%)]

附表2 子宮位置與藥物流產(chǎn)效果的關(guān)系[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 孕囊大小與藥物流產(chǎn)效果的關(guān)系見(jiàn)附表1。由附表1可見(jiàn)，第2組與其他2組間藥流不全率與失敗率有顯著差異，1、3組間差異無(wú)顯著性，結(jié)果顯示孕囊過(guò)小或過(guò)大藥物流產(chǎn)效果欠佳。

2.2 子宮位置 子宮位置為后傾后屈位者藥流失敗率明顯增高（見(jiàn)附表2）。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

與人工流產(chǎn)相比，藥物流產(chǎn)可以避免宮腔操作所致的子宮穿孔、內(nèi)膜損傷、宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥，是一種安全、簡(jiǎn)便可靠的非手術(shù)療法，深受女性患者歡迎。但是，行藥物流產(chǎn)往往出現(xiàn)陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多和流產(chǎn)不全及大出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床使用米非司酮配伍米索前列醇用于終止49 天內(nèi)的早期妊娠，米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可競(jìng)爭(zhēng)性地與孕酮受體結(jié)合，主要作用于蛻膜，使血管充血、水腫，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞變性，導(dǎo)致體內(nèi)HCG急劇下降，黃體溶解，蛻膜變性，同時(shí)內(nèi)源性前列腺素釋放，促使宮縮并軟化宮頸[3]。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸纖維組織軟化、膠原降解，產(chǎn)前促宮頸成熟[4]，從而誘導(dǎo)子宮自發(fā)收縮，使胚胎組織排出，產(chǎn)后減少出血達(dá)到安全終止妊娠的目的。

臨床女性患者月經(jīng)周期、排卵時(shí)間、孕卵著床時(shí)間不同，臨床停經(jīng)時(shí)間與實(shí)際妊娠時(shí)間有出入，因此在行藥物流產(chǎn)前行B超檢查，確定孕齡。以往有報(bào)道認(rèn)為[5][6]。孕囊越小藥流成功率越高，因?yàn)樵心以酱笸懩ぴ蕉啵琒chindler 等[7]研究證實(shí)米非司酮作用于蛻膜與絨毛，在孕囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是米非司酮?jiǎng)┝坎蛔慊蚓S持時(shí)間不夠，不能有效地抵消孕酮對(duì)靶組織的作用。而且隨著孕期延長(zhǎng)，體內(nèi)孕酮水平提高，難以被米非司酮拮抗，導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗。

通過(guò)本次病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，孕囊在8～25 mm者藥流的成功率較高，而孕囊在＜8mm及孕囊在＞25 mm時(shí)藥流的效果欠佳。子宮前傾前屈位和水平臥位時(shí)藥物完全流產(chǎn)率高，后傾后屈位時(shí)子宮藥流不全率高。

結(jié)論表明并不是孕囊越小藥流成功率越高，文獻(xiàn)報(bào)道，米非司酮拮抗孕酮的抗早孕作用是干擾ER（雌激素受體）／PR（孕激素受體），孕囊過(guò)小孕婦體內(nèi)蛻膜孕酮受體數(shù)量可能不夠或孕酮受體與米非司酮結(jié)合能力低，米非司酮不能有效地抵抗孕酮的作用，加上米索前列醇對(duì)子宮平滑肌收縮敏感性隨妊娠孕周增加而增加所以造成早孕藥物流產(chǎn)不完全或失敗。而當(dāng)孕囊徑線過(guò)大，雖然妊娠物受體越多，在孕囊排出后常有不等量的蛻膜殘留，也造成藥物流產(chǎn)不完全或失敗率增加。同時(shí)后傾后屈位子宮的宮腔與外口之間產(chǎn)生了一定的角度，致使子宮節(jié)律性收縮時(shí)妊娠物不能及時(shí)順利排出體外，造成了失敗率高于其他組，因此子宮后傾后屈位者應(yīng)慎用藥流。如果對(duì)子宮后傾后屈位者用藥物流產(chǎn)者，孕囊排出10天后若B 超檢查顯示宮腔內(nèi)有中、強(qiáng)回聲團(tuán)，無(wú)論直徑大小，應(yīng)一律行清宮術(shù)，同時(shí)加用抗生素。

藥物流產(chǎn)會(huì)給婦女帶來(lái)多種并發(fā)癥，使其身心健康受到傷害，增加后續(xù)生育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。與人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕的原因不同，陰道不規(guī)則流血容易引起陰道細(xì)菌逆行感染，使輸卵管阻塞是藥物流產(chǎn)繼發(fā)不孕的主要原因。尤其是在藥物流產(chǎn)不全時(shí)需要再次進(jìn)行清宮手術(shù)時(shí)容易導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜受損引發(fā)不孕。此外，藥物流產(chǎn)遠(yuǎn)期的安全性如不孕、內(nèi)分泌功能紊亂、子宮及附件的病理性改變等尚不清楚，未生育婦女可否多次使用，尚需進(jìn)一步研究。

因此在嚴(yán)格掌握流產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌癥情況下，藥物流產(chǎn)前后行陰道超聲檢查，作為藥物流產(chǎn)中的重要監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)手段，應(yīng)成為臨床上的首選檢查從而提高藥物流產(chǎn)的成功率。但更重要的是應(yīng)加強(qiáng)和規(guī)范計(jì)劃生育宣傳教育，提供避孕、節(jié)育方法，預(yù)防非意愿妊娠，降低再次流產(chǎn)率，減少流產(chǎn)并發(fā)癥。