廖 鋒　仲 玲*　方軼群

（1 青島市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266000；2 青島市第九人民醫(yī)院醫(yī)保辦，山東 青島 266000）

老年高血壓患者治療情況動態(tài)血壓監(jiān)測分析

廖 鋒1仲 玲1*方軼群2

（1 青島市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266000；2 青島市第九人民醫(yī)院醫(yī)保辦，山東 青島 266000）

目的 了解門診治療高齡高血壓患者的血壓控制情況。方法 對80例有門診大病，能規(guī)律服藥，每月門診復(fù)診的高血壓患者，監(jiān)測24 h血壓，6時至22時每30 min測血壓1次，22時至6時每60 min測血壓1次。監(jiān)測期間正常服藥，日常生活不受限制，避免劇烈活動。結(jié)果 ①有超過一半的患者血壓未能達(dá)標(biāo)，以“反杓型”和“非杓型”高血壓為主，存在較高的靶器官損害風(fēng)險。②而血壓達(dá)標(biāo)組患者，有11.1%患者是“超杓型”血壓，存在夜間低血壓重要臟器血液灌注不足風(fēng)險。結(jié)論 對老年高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，進行個體化治療非常必要。

門診治療；高齡；高血壓；臨床觀察

動態(tài)血壓監(jiān)測儀最早由Hinman等研究，應(yīng)用于1962年。國外近年已較廣泛用于臨床。我國于1989年也開始研究和應(yīng)用這一新技術(shù)。24 h無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）能自動監(jiān)測患者24 h總體血壓變化，提供24 h中白天和夜間各時間段血壓的平均值和離散度，可較為客觀和敏感地反映患者的實際血壓水平，且可了解血壓的變異性和晝夜變化節(jié)律性，估計靶器官損害和預(yù)后比偶測血壓更準(zhǔn)確。特別用于高血壓的診斷評估，診斷白大衣性高血壓，觀察治療效果，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用降壓藥更有優(yōu)勢。為了了解門診治療高齡高血壓患者的血壓控制情況，現(xiàn)將我院2010年12月至2013年12月80例門診治療的高齡高血壓患者動態(tài)血壓監(jiān)測情況分析如下。

1　資料與方法

1.1資料：80例患者均系我科就診患者，高血壓病史15年以上［根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年）中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均達(dá)到1級以上標(biāo)準(zhǔn)］。年齡最小者75歲，最大者85歲，平均年齡82.5歲。其中男性48例，女性32例?；颊呔懈哐獕洪T診大病，系統(tǒng)接受降壓治療。

表1　兩組患者血壓等情況比較

1.2方法

1.2.1儀器：選擇德國IEM公司生產(chǎn)動態(tài)血壓監(jiān)護儀型號MOBI-OGRAPH。

1.2.2配戴及記錄：動態(tài)血壓監(jiān)測儀袖帶固定于上臂，監(jiān)測患者24 h血壓，6時至22時每30 min測血壓1次，22時至6時每60 min測血壓1次，監(jiān)測期間日常生活不受限制，保持完整的24 h記錄，24 h有效血壓測量次數(shù)＞80%為合格。

1.2.3觀察指標(biāo)：根據(jù)ABPM的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析下列參數(shù)指標(biāo)：①24 h平均收縮壓（24 h SBP）與舒張壓（24 hDBP）。②白晝平均收縮壓（dSBP）與舒張壓（dDBP）。③夜間平均收縮壓（nSBP）與舒張壓（nDBP）。④收縮壓或舒張壓的夜間下降率（BPF）：即（白晝均值-夜間均值）/白晝均值×100%。BPF反映的是血壓晝夜節(jié)律變化：夜間SBP或DBP水平降低≥10%且＜20%白晝血壓水平，叫做杓型血壓，為正常血壓晝夜節(jié)律；＜10%的為非杓型血壓；夜間血壓均值大于白天血壓均值為反杓型血壓。⑤全天脈壓（24 hPP）。⑥日間血壓負(fù)荷：6：00～21：59的血壓負(fù)荷，即收縮壓（SBP）＞135 mm Hg和舒張壓（DBP）＞85 mm Hg的次數(shù)各占測定總次數(shù)的百分比，分別稱為收縮壓和舒張壓壓力負(fù)荷值。夜間血壓負(fù)荷：22：00～5：59的血壓負(fù)荷，收縮壓（SBP）＞125 mm Hg和舒張壓（DBP）＞75 mm Hg的次數(shù)各占測定總次數(shù)的百分比。

2　結(jié) 果

根據(jù)24 h動態(tài)血壓的均值＜130/80 mm Hg［1］將患者分為血壓達(dá)標(biāo)組和血壓未達(dá)標(biāo)組。

2.1血壓達(dá)標(biāo)組36例，占觀察人數(shù)的45%，24 h平均血壓121/70 mm Hg，白天平均血壓122/71 mm Hg，夜間平均血壓115/66 mm Hg。其中，勺型血壓9例占25%，反勺型12例占33.3%，非勺型11例占30.6%，超勺型4占11.1%。全天脈壓平均50.75。日間血壓負(fù)荷：收縮壓17.92%；舒張壓7.81%。夜間血壓負(fù)荷：收縮壓31.89%；舒張壓18.08%。

2.2血壓未達(dá)標(biāo)組44例，例占觀察人數(shù)的55%；24 h平均血壓142/79 mm Hg，白天平均血壓146/82 mm Hg，夜間平均血壓143/78 mm Hg。其中，勺型血壓6例占13.7%，反勺型18例占40.9%，非勺型17例占38.7%，超勺型3例占6.8%。全天脈壓平均64.98。日間血壓負(fù)荷：收縮壓59.95%；舒張壓28.07%。夜間血壓負(fù)荷：收縮壓83.20%；舒張壓41.32%。見表1。

3　討 論

通常情況下，正常人和原發(fā)性高血壓患者中，血壓變化均有一種每日節(jié)律，稱為血壓的晝夜節(jié)律，即夜間血壓較白晝血壓下降，≥10%且＜20%。這種血壓改變對機體適應(yīng)功能和心、腦、腎具有保護作用［2］。反杓型血壓的患者，夜間血壓負(fù)荷超過日間負(fù)荷，由于血管長時間處于高負(fù)荷壓力下，血管的張弛作用減弱，容易發(fā)生動脈硬化，造成靶器官受損。研究表明“非杓型”和“超杓型”高血壓，較“杓型”高血壓有更嚴(yán)重的靶器官損害［3］。

老年高血壓病病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，與一般成人高血壓的特點有所不同［4］。臨床特點主要有：①收縮壓增高，脈壓增大。隨年齡增長老年單純收縮期高血壓的發(fā)生率增加，腦卒中的發(fā)生率急劇升高。②血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓增多。③血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，心、腦、腎等靶器官損害的危險性增加。④白大衣高血壓增多。⑤假性高血壓增多。近年來研究證實，收縮壓升高與脈壓增大對高血壓預(yù)后的影響遠(yuǎn)甚于舒張壓升高［5］。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，血壓未達(dá)標(biāo)組患者中反勺型血壓所占比例更高，脈壓更大。這些患者靶器官損害風(fēng)險更高，這些器官包括心腦血管和腎臟，尤其對心腦血管有較高的危險度。合理的藥物治療，更好的血壓達(dá)標(biāo)，則可明顯降低這些風(fēng)險。而血壓達(dá)標(biāo)組患者中超杓型血壓所占比例較高，夜間血壓下降超過20%，存在夜間血壓偏低風(fēng)險。這些患者已有高血壓多年，有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害，血壓降得過低，易導(dǎo)致重要臟器血液灌注量降低，甚至引起腦動脈及冠狀動脈供血不足或形成血栓［6］。

從結(jié)果可以看出，盡管入選患者都在進行降壓治療，但有超過一半的患者沒有達(dá)到理想的治療效果，調(diào)查其原因主要為：①漏服藥物?；颊吣挲g偏大有時會忘記服藥，特別是服用短效藥物，每日2～3次服藥更易漏服。②隨意更改藥物。這些患者大多家中有血壓計，能自行測血壓，但是存在測量不準(zhǔn)確情況，隨意調(diào)整治療。③門診測量血壓多反映白天血壓情況，對于反杓型血壓患者血壓觀察不全面，僅根據(jù)白天血壓情況用藥不合理。④服藥時間與血壓波形不匹配。老年患者往往起床較早，喜歡晨起活動后服藥，此時血壓已出現(xiàn)“晨峰”現(xiàn)象，未能有效控制血壓?！胺磋夹脱獕骸币归g血壓高，患者習(xí)慣白天服藥，忽視夜間血壓情況，導(dǎo)致夜間血壓控制不佳。⑤某些患者服用短效降壓藥物，血壓波動更明顯。⑥少數(shù)患者依然存在沒有癥狀即不需要服降壓藥物的錯誤觀點。

雖然這些患者都接受正規(guī)的門診治療，但由于不同患者的病程、對疾病的認(rèn)識程度、患者自理能力、對藥物的反應(yīng)不同，以及老年高血壓獨特特點等許多因素影響，使患者存在明顯的個體差異，血壓波動的幅度大，危險性高。應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)，可以掌握血壓波動規(guī)律，從而選擇更合理的降壓藥物和用藥時間，以達(dá)到理想的降壓效果。我們建議個體化治療，選擇平穩(wěn)、有效、安全、服藥簡便依從性好的藥物治療。目標(biāo)是將血壓降至“正?；蚶硐胨健?，同時恢復(fù)紊亂的血壓晝夜節(jié)律，避免過高或過低，才能使高血壓病引起的心、腦、腎等靶器官損害降至最低。

［1］2013中國高血壓防治指南（修訂版）［S］.2013.

［2］肖踐明，趙玲，潘家華，等.動態(tài)血壓正常參考值及其晝夜節(jié)律初探［J］.中國循環(huán)雜志，1996，11（6）:348.

［3］Mancia G，Parnti G.Ambulatory blood pressuer monitoring and organ damage［J］.Hypertension，2000，36（5）:894-900.

［4］向群，姚強，丁曄，等.528例老年高血壓病臨床特征研究［J］.臨床薈萃，2005，20（3）:146.

［5］王宏宇，胡大一，馬志敏，等.脈壓與冠臟動脈病變嚴(yán)重性的關(guān)系研究［J］.中華心血管病雜志，2003，31（2）:83-86.

［6］張寧仔.心血管科醫(yī)師進修必讀［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996: 240-243.

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1671-8194（2015）20-0087-02

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