孔霜嬋　蘇淑芬　陳咸哲　鄭麗冰

（廣東省汕頭市澄海人民醫(yī)院急診科，廣東 汕頭 515800）

優(yōu)化創(chuàng)傷急救流程在多發(fā)傷搶救中的應(yīng)用

孔霜嬋蘇淑芬陳咸哲鄭麗冰

（廣東省汕頭市澄海人民醫(yī)院急診科，廣東 汕頭 515800）

目的 探討優(yōu)化創(chuàng)傷急救流程在多發(fā)傷患者急診搶救中的應(yīng)用。方法將我院2010年1月至2011年12月的105例多發(fā)傷患者為對(duì)照組，實(shí)行常規(guī)救治；將2012年1月至2014年6月的116例多發(fā)傷患者為觀察組，實(shí)施優(yōu)化創(chuàng)傷急救流程，比較兩組在急診的搶救時(shí)間和搶救成功率。結(jié)果觀察組搶救成功率為91.38%與對(duì)照組的83.81%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組急診搶救時(shí)間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。結(jié)論優(yōu)化創(chuàng)傷急救流程縮短了患者在急診的搶救時(shí)間，為進(jìn)一步救治贏得了寶貴的時(shí)機(jī)，對(duì)減少傷殘率及提高搶救成功率具有十分重要的意義。

優(yōu)化流程；創(chuàng)傷；急救；護(hù)理

隨著工業(yè)和交通、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，高動(dòng)、勢(shì)能事故造成的創(chuàng)傷顯著上升趨勢(shì)。創(chuàng)傷動(dòng)能的不斷加大，各類創(chuàng)傷患者的傷情發(fā)生了巨大變化，單純傷比例下降，多發(fā)傷和復(fù)合傷的比例顯著增加，傷類更為復(fù)雜，傷情更加嚴(yán)重［1］，使得多發(fā)性創(chuàng)傷的威脅日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”［2］。因此，快速有效地對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行救治，縮短患者在急診的搶救時(shí)間是提高搶救成功率的關(guān)鍵。我院于2012年起將優(yōu)化后的創(chuàng)傷急救流程應(yīng)用于116例多發(fā)傷患者，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年1月至2014年6月在我院急診救治的多發(fā)傷患者221例，其中男性156例，女性65例，年齡4～76歲，平均38.72歲。致傷原因：交通事故109例，工程事故51例，高空墜落傷18例，利器砍傷或刺傷24例，爆炸傷或火器傷13例，其他6例，受傷累及部位有顱腦、胸部、腹部、脊柱和四肢等，其中3例有腹腔內(nèi)容物脫出，2例匕首存留顱內(nèi)，合并休克152例，傷后至入院時(shí)間15 min～3 h。將2010年1月至2011年12月實(shí)施優(yōu)化急救流程前的105例多發(fā)傷患者為對(duì)照組，2012年1月至2014年6月的116例多發(fā)傷患者為觀察組，兩組在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用優(yōu)化前的流程：①當(dāng)班護(hù)士接診創(chuàng)傷患者后檢查患者受傷程度，保持呼吸道通暢，吸氧，做好搶救準(zhǔn)備。②盡快建立靜脈通道，及時(shí)輸液、輸血，糾正失血性休克。③根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及搶救護(hù)理工作，如靜脈采血及心電監(jiān)護(hù)等。④嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及腹部情況，準(zhǔn)確記錄病情。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)前簡(jiǎn)單電話通知，護(hù)士護(hù)送交接病情，有簡(jiǎn)單的護(hù)理流程。

1.2.2觀察組急救流程的優(yōu)化：結(jié)合科室護(hù)理人員配置情況，建立創(chuàng)傷搶救護(hù)理小組，每組由1名高年資護(hù)士，2名低年資護(hù)士組成，設(shè)1名主班護(hù)士，1名責(zé)任護(hù)士，1名治療護(hù)士，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1接診和傷情評(píng)估的優(yōu)化：對(duì)就診于急診科的多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行“二段式”CRAMS評(píng)分，分別在患者就診時(shí)及急救處理后二個(gè)階段進(jìn)行評(píng)分。CRAMS評(píng)分法是通過對(duì)創(chuàng)傷患者的循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動(dòng)和言語5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，按正常、輕度和重度異常分別計(jì)2分、1分和0分，5項(xiàng)積分相加確定患者傷情的嚴(yán)重程度，總分9～10分為輕度，7～8分為重度，≤6分極重度［3-4］。當(dāng)多發(fā)傷患者前來就診時(shí)主班護(hù)士立即推平車至門口迎接，同時(shí)迅速邊看邊聽邊問邊檢查，具體做法如下：①看意識(shí)、呼吸動(dòng)度及呼吸頻率、面色、表情、體位、瞳孔、血跡和嘔吐物污染情況。②聽呼吸音。③問致傷工具、致傷方式及時(shí)間、撞擊或著地部位等與創(chuàng)傷相關(guān)的細(xì)節(jié)。④檢查受傷的部位、范圍及程度、四肢皮膚濕冷度及毛細(xì)血管充盈度、腹部情況以及肢體有無畸形，若有頸椎及頸脊髓損傷，檢查時(shí)不可使其損傷進(jìn)一步加重；測(cè)血壓、心率、呼吸，并迅速以CRAMS評(píng)分初步評(píng)估傷情程度，對(duì)得分≤8分的重度患者，迅速明確處理重點(diǎn)，立即組織搶救。急救處理后、轉(zhuǎn)運(yùn)前或一旦病情有變化，進(jìn)行第二階段的評(píng)估。

1.2.2.2搶救流程的優(yōu)化：經(jīng)初步評(píng)估為嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者迅速安置于搶救床上，及時(shí)通知醫(yī)師及護(hù)理?yè)尵刃〗M，實(shí)施先搶救，后繳費(fèi)的綠色通道制度。搶救方法按West提出的VIPC搶救程序：V——通氣：保證患者氣道通暢及充分吸氧；I——灌注：迅速建立靜脈通道，輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液，以防止休克的發(fā)生或惡化；P——搏動(dòng)：用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度；C——控制出血：緊急加壓包扎控制活動(dòng)性外出血。將程序優(yōu)化以“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式進(jìn)行搶救［5］。定人、定崗：3名護(hù)士在搶救時(shí)既明確分工，又相互協(xié)作共同完成搶救及各項(xiàng)操作和護(hù)理措施。定時(shí)：要求患者進(jìn)入搶救室后1 min內(nèi)完成初步評(píng)估；5 min內(nèi)完成氣道通暢，2～3條靜脈通道同時(shí)留取血標(biāo)本備血化驗(yàn)，建立心電監(jiān)護(hù)等；8 min內(nèi)完成止血包扎固定；20 min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。定位：搶救車及所有搶救物品，儀器等一律在規(guī)定位置，并且做到急診科所有醫(yī)護(hù)人員熟知，以節(jié)省寶貴的搶救時(shí)間。搶救中人員的職責(zé)分配：①主班護(hù)士呼吸道管理。迅速開放氣道，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，嘔吐物、血塊、泥土等，吸氧，維持有效通氣，有舌后墜者置口咽導(dǎo)管，有呼吸衰竭者協(xié)助醫(yī)師做好行氣管插管的準(zhǔn)備；密切觀察病情變化，完成搶救護(hù)理記錄。②責(zé)任班護(hù)士維持有效循環(huán)。使用靜脈留置針迅速建立靜脈通道2～3條，保證大量輸液、輸血通暢，防止休克發(fā)生或惡化，同時(shí)留取血標(biāo)本備血化驗(yàn)，術(shù)前準(zhǔn)備，執(zhí)行醫(yī)囑。③治療班護(hù)士建立心電監(jiān)護(hù)、止血、固定肢體。迅速控制傷口出血，采用指壓法，壓住出血傷口或肢體近端主要血管，及時(shí)用加厚敷料加包扎，簡(jiǎn)易夾板固定，并抬高傷肢；如有腹腔臟器脫出，應(yīng)先用干凈器皿保護(hù)后再包扎，勿輕易回納，以防污染；有異物存留也勿輕易拔出，以防大出血引起不可挽回的后果。

1.2.2.3轉(zhuǎn)運(yùn)及交接優(yōu)化：經(jīng)初步搶救成功后或需緊急手術(shù)都需要轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室進(jìn)一步救治，為了確保轉(zhuǎn)運(yùn)和交接的安全，在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行“CRAMS”第二階段評(píng)分評(píng)估患者傷情，對(duì)評(píng)分≤6分危重患者，由5年以上的高年資護(hù)士護(hù)送，并根據(jù)病情攜帶急救物品和藥品，途中動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)并報(bào)告醫(yī)師，轉(zhuǎn)運(yùn)前由醫(yī)師落實(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知，電話聯(lián)系相關(guān)科室，做好床單元和急救物品、藥品的準(zhǔn)備；做好危重患者的搶救記錄和交接工作，重點(diǎn)交接患者傷情、搶救用藥及過程、神志及生命體征等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組結(jié)果比較，見表1。由表1可知，觀察組搶救流程（即VIPC搶救流程）完成時(shí)間；急診搶救時(shí)間（即從患者就診急診至轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室的時(shí)間）均顯著短于對(duì)照組（P＜0.01），差異有顯著性意義。

表1　兩組比較結(jié)果

3　討　論

3.1充分體現(xiàn)了優(yōu)化搶救流程的時(shí)效性：創(chuàng)傷后死亡的第二高峰為傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，占傷后死亡的30%，主要死于腦、胸或腹內(nèi)血管損傷或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷等，這個(gè)時(shí)期多是進(jìn)行院內(nèi)救治的時(shí)間［6］，也就是急診醫(yī)學(xué)專家所稱的“黃金搶救期”。而多發(fā)傷患者常常有血液、嘔吐物、痰液等堵塞呼吸道，又多因大出血合并休克等，在急救中短時(shí)間內(nèi)需要實(shí)施如打通氣道、建立有效靜脈通道、有效止血等多項(xiàng)急救操作，而且是需要同時(shí)進(jìn)行的，因此對(duì)復(fù)雜多變的多發(fā)傷患者，實(shí)施有效的搶救措施是提高救治成功率的基本保證。程序化的“定人、定崗、定時(shí)、定位”模式的應(yīng)用，使搶救團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員都明確崗位職責(zé)，在患者到達(dá)的第一時(shí)間就知道自己要做什么，保證了搶救井然有序，急而不亂，快而準(zhǔn)確；由被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)橹鲃?dòng)地參與救治，并將每一項(xiàng)工作的時(shí)間量化，在標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間內(nèi)采取規(guī)范的急救措施，完成規(guī)定的項(xiàng)目，使護(hù)理措施與醫(yī)師診斷、治療同步，多項(xiàng)急救措施同步，實(shí)現(xiàn)搶救時(shí)間最小化，搶救過程最優(yōu)化［7］，體現(xiàn)了搶救的時(shí)效性，為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，從而提高搶救成功率。

3.2快速準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估有助于縮短急診的搶救時(shí)間：創(chuàng)傷患者在進(jìn)入搶救室后，對(duì)患者除了初步的生命支持和治療措施外，正確的評(píng)估患者的受傷程度對(duì)于創(chuàng)傷患者的預(yù)后具有重要意義［3］。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，某些隱蔽傷及繼發(fā)傷早期癥狀表現(xiàn)不明顯，憑借經(jīng)驗(yàn)粗略地估計(jì)傷情，具有很大的主觀情和不確定情，容易發(fā)生病情判斷失誤，將潛在的危重患者當(dāng)成輕癥，以至忽略動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量與病情觀察，病情變化發(fā)現(xiàn)與干預(yù)不及時(shí)；另一方面，臨床經(jīng)驗(yàn)不足的低年資護(hù)士對(duì)傷情程度判斷不準(zhǔn)確，可能出現(xiàn)危重患者未及時(shí)識(shí)別等問題。CRAMS評(píng)分法的5個(gè)參數(shù)，觀察簡(jiǎn)單、方便、易于掌握，能在1～2 min完成評(píng)價(jià)且與傷情密切相關(guān)，能區(qū)分傷情嚴(yán)重程度［4］，是評(píng)判早期傷情并指導(dǎo)急救治療的創(chuàng)傷評(píng)分方法，不僅適用于院內(nèi)、院前急救的分揀，還可以早期監(jiān)測(cè)復(fù)蘇急救工作是否有效。我們采用“兩段式”CRAMS評(píng)分法，根據(jù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分類，根據(jù)輕重緩急對(duì)患者采取有針對(duì)性的救護(hù)措施，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及動(dòng)態(tài)觀察以判斷發(fā)展趨勢(shì)和現(xiàn)狀，能夠早期識(shí)別病情變化，進(jìn)一步積極干預(yù)處理，并能及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)信息，為醫(yī)師診斷提供第一手資料，避免漏診，誤診的發(fā)生，以保證在最短的時(shí)間內(nèi)明確診斷，從而縮短急診的搶救時(shí)間。

3.3急救流程的優(yōu)化有利于提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)：嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情復(fù)雜、變化快，在搶救過程中，護(hù)士對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)估及積極有效的護(hù)理配合對(duì)搶救成功起著重要作用［3］。這就要求護(hù)理人員有較高的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)操作水平。優(yōu)化急救流程的應(yīng)用，使各班護(hù)士職責(zé)分明，減少了搶救護(hù)理中的隨意性，可以最大限度地消除因“急”而產(chǎn)生的忙亂無序，效率低的情況；化被動(dòng)為主動(dòng)的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性，并使團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神得到提升。結(jié)合日常不間斷培訓(xùn)演練，每月組織學(xué)習(xí)?？浦R(shí)或護(hù)理查房，結(jié)合案例討論分析，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問題，不斷地尋找答案去解決問題，共同探討優(yōu)化完善流程；同時(shí)，強(qiáng)化了護(hù)士專業(yè)理論知識(shí)以及培養(yǎng)了護(hù)士敏銳的臨床思維，使護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)在實(shí)踐過程中得到了鍛煉和進(jìn)一步的提升，保證了搶救的及時(shí)性，縮短急救時(shí)間為進(jìn)一步救治打好基礎(chǔ)，從而提高搶救成功率。

3.4急救流程的優(yōu)化可提高患者滿意度：創(chuàng)傷患者在身體突然受到損傷同時(shí)，傷口的出血、疼痛等多表現(xiàn)極度不安、焦慮、甚至驚恐，患者及家屬都迫切要求得到快速、有效的救治和最佳的護(hù)理。優(yōu)化急救流程的應(yīng)用，緊張有序的工作，規(guī)范高效的搶救，使患者感受到有醫(yī)務(wù)人員在積極的幫助和救治自己，增加了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任；轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程的優(yōu)化，保證了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化時(shí)能夠由具有豐富急救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員妥善應(yīng)對(duì)處置，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性；及時(shí)完成搶救護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄搶救過程的同時(shí)也減少了糾紛的發(fā)生，提高了患者的滿意度。

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R473；R459.7

B

1671-8194（2015）22-0080-02