劉小芹，黃榮海，劉月玫

（廣東省中山市南朗醫(yī)院，廣東中山528451）

基層醫(yī)院中藥注射劑臨床合理應(yīng)用干預(yù)分析

劉小芹，黃榮海，劉月玫

（廣東省中山市南朗醫(yī)院，廣東中山528451）

目的通過臨床藥師對中藥注射劑使用的干預(yù)，促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用。方法回顧性分析住院病歷中中藥注射劑的使用情況，確定干預(yù)指標(biāo)并進(jìn)行干預(yù)，分為1次、2次、3次干預(yù)，比較干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果通過3次干預(yù)后，用藥無指征率由干預(yù)前的38.66%降至干預(yù)后的6.50%（P＜0.05）；用法用量不合理率由干預(yù)前的8.00%降至干預(yù)后的2.50%（P＜0.05）；溶劑選擇不當(dāng)率由干預(yù)前的10.83%降至干預(yù)后的4.50%（P＜0.05）；稀釋比例不當(dāng)率由干預(yù)前的22.00%降至干預(yù)后的6.00%（P＜0.05）；用藥療程不合理率由干預(yù)前的30.83%降至干預(yù)后的7.00%（P＜0.05）；聯(lián)合用藥不合理率由干預(yù)前的11.0%降至干預(yù)后的4.00%（P＜0.05）；住院患者人均藥品費(fèi)用由干預(yù)前的（2 316.0±1 410.9）元降至干預(yù)后的（1 786.3±967.0）元（P＜0.05），人均中藥注射劑費(fèi)用由干預(yù)前的（412.6±801.2）元降至干預(yù)后的（194.0±28.3）元（P＜0.05）。結(jié)論臨床藥師對中藥注射劑的用藥干預(yù)提高了中藥注射劑的臨床用藥水平。

中藥注射劑；干預(yù)；合理用藥

近年來，中藥注射劑的應(yīng)用越來越廣泛，同時其安全性問題也日益增多；引起安全性問題的原因不少，其中用藥不規(guī)范是主要原因［1-2］?！吨谐伤帒?yīng)用指導(dǎo)原則》（2010年）要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對中藥注射劑臨床使用的管理和落實(shí)臨床藥師制度，有效促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用和減少藥品不良事件發(fā)生。我院在日常處方點(diǎn)評時發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來，隨著抗菌藥物使用的規(guī)范，中藥注射劑等輔助治療藥物在患者治療費(fèi)用中占比越來越大，且存在不少不合理用藥情況。筆者回顧性分析了我院2013年使用中藥注射劑的600份病歷，調(diào)查研究不合理用藥因素［3］，并將最常見的6種因素作為干預(yù)指標(biāo)進(jìn)行用藥干預(yù)，并對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2013年用藥總金額排名前6名的中藥注射劑，即鹿瓜多肽注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注射液、注射用骨肽、注射用血塞通、注射用小牛血去蛋白提取物。選取2013年1月至12月使用上述中藥注射劑的600份病歷作為干預(yù)前組。臨床藥師在2014年1月至9月進(jìn)行3次干預(yù)，第1次干預(yù)后，收集2014年1月至3月病歷200份；第2次干預(yù)后，收集2014年4月至6月病歷200份；第3次干預(yù)后，收集2014年7月至9月病歷200份。

1.2 方法

制訂干預(yù)指標(biāo)：制訂“中藥注射劑使用調(diào)查表”，內(nèi)容包括科室、病歷號、姓名、床號、主管醫(yī)師，患者年齡、性別、出入院診斷、出入院時間、查體體征、輔助檢查，藥物品名、用法、溶劑、用量、頻率、用藥療程、藥物聯(lián)用、中藥注射劑費(fèi)用、藥物費(fèi)用等。中藥注射劑辨證用藥、用量、溶劑、稀釋比例、用藥療程等以藥品說明書與《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號）為依據(jù)且參照相關(guān)文獻(xiàn)制訂標(biāo)準(zhǔn)［4-8］。藥師回顧性調(diào)查了醫(yī)院2013年使用上述6種中藥注射液的住院病歷，填寫調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)并分析調(diào)查結(jié)果。根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定用藥指征、用法用量、溶劑、稀釋比例、療程、聯(lián)合用藥等6個項(xiàng)目為主要干預(yù)指標(biāo)。

實(shí)施干預(yù)與記錄數(shù)據(jù)：藥劑科收集醫(yī)院現(xiàn)有中藥注射劑品種，嚴(yán)格按藥品成分、性狀、功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)等藥品說明書的內(nèi)容編寫《醫(yī)院中藥注射劑臨床使用指南》，發(fā)給醫(yī)護(hù)人員。由醫(yī)務(wù)科牽頭，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《中藥注射劑臨床使用基本原則》等合理應(yīng)用中藥注射劑知識的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)從辨證論治的中醫(yī)理論出發(fā)，嚴(yán)格按照中藥注射劑說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量、溶劑、藥液稀釋倍數(shù)、滴注速度、療程及藥液配置后的放置時間等要求用藥。干預(yù)分為3個階段，每3個月為1個干預(yù)階段。每個干預(yù)階段后，對住院患者病歷進(jìn)行查閱，由藥師填寫“中藥注射劑使用調(diào)查表”。針對干預(yù)指標(biāo)進(jìn)行檢查與分析，對不合理用藥及時與相關(guān)醫(yī)師及科室主任交流，提出合理用藥建議，實(shí)施下一階段的干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

6種藥品價格均以2013年1月的藥品零售價格計(jì)算藥品費(fèi)用，以避免藥品價格波動的影響。結(jié)果見表1和表2。

2.2 分析

辨癥論治：安全有效使用中藥注射劑的前提是“辨證論治”“對癥下藥”，但大多數(shù)臨床西醫(yī)醫(yī)生缺乏必要的中醫(yī)辨證論治觀念，使用時只針對西醫(yī)的“病”，未能兼顧中醫(yī)的“證”。《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定，選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，辨證施藥；嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用；嚴(yán)格按說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品；謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。由表1可見，經(jīng)過3次干預(yù)后，各項(xiàng)干預(yù)指標(biāo)均較干預(yù)前下降，并有顯著性差異，干預(yù)起到了作用。

用藥指征：由表1可見，經(jīng)3個階段干預(yù)后，絕大多數(shù)能按照說明書的功能主治使用，200份病歷中無明確指征用藥為13份，占6.50%。其中7例診斷為骨折、腦出血和顱腦損傷的患者使用痰熱清注射液，但病歷中未記錄有發(fā)熱、咳嗽、咳痰不爽等呼吸道感染癥狀；6例手指小手術(shù)、半月板損傷、關(guān)節(jié)滑囊炎患者使用注射用血塞通。在用法用量不合理使用方面，經(jīng)3個階段干預(yù)后，所調(diào)查的使用中藥注射劑的200份病歷中有5份，占2.50%，均為鹿瓜多肽注射液超說明書推薦劑量使用。違反說明書超劑量使用藥物，在保證獲得藥物療效的同時，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的危險性。

表1 干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較［例（%）］

表2 干預(yù)前后藥品人均費(fèi)用變化比較（元）

溶劑選擇：由表1可見，經(jīng)3個階段干預(yù)后，所調(diào)查的中藥注射劑絕大多數(shù)能按照說明書要求選擇，200份病歷中選擇不當(dāng)?shù)挠?份，其中6份表現(xiàn)為注射用骨肽應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液為溶劑，干預(yù)后仍使用5%葡萄糖注射液為溶劑；3份表現(xiàn)為炎琥寧注射液說明書要求應(yīng)使用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液溶解稀釋，干預(yù)后仍使用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋。不合適的溶劑會讓中藥注射劑中的有效成分和雜質(zhì)析出，導(dǎo)致有效成分含量下降、外觀顏色改變、出現(xiàn)沉淀、不溶性微粒增加等變化。在稀釋比例方面，由表1可見，經(jīng)3個階段干預(yù)后，所調(diào)查200份病歷中稀釋比例不當(dāng)?shù)?2份，其中9份痰熱清注射液沒有按其說明書要求藥液稀釋倍數(shù)不低于1∶10（藥液∶溶劑）的比例配制，而是將30mL藥液加入250mL溶劑，稀釋倍數(shù)為1∶8.3，低于說明書要求；3份注射用小牛血去蛋白提取物沒有按其說明書要求0.8～1.2 g溶于250mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中使用，而是將1.2 g藥液加入500mL溶劑中。溶劑量過太，輸注時間勢必延長，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生或影響治療效果，因此，從用藥的有效性及安全性來說，應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書規(guī)定的量執(zhí)行。

用藥療程：由表1可見，經(jīng)3個階段干預(yù)后，所調(diào)查200份病歷中用藥療程不合理的14份。其中8份注射用血栓通療程超過15 d，有2例連續(xù)使用30 d，均為用藥療程不合理。其說明書指出15 d為1個療程，停藥1～3 d后可進(jìn)行第2個療程。6份注射用小牛血去蛋白提取物未按其說明書2周為1個療程用藥，而連續(xù)使用20 d。療程過長，某些藥物在體內(nèi)可能有蓄積作用，當(dāng)蓄積量達(dá)到人體的最大耐受量時可產(chǎn)生毒副作用，對人體造成傷害。故應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的療程用藥。

聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥不合理指2種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，由表1可見，經(jīng)3個階段干預(yù)后，所調(diào)查的200份病歷中中藥注射劑聯(lián)合用藥不合理的8份，占4.00%。均為無依據(jù)聯(lián)合2種以上中藥注射劑，如診斷為肋骨骨折、脾破裂患者同時使用鹿瓜多肽注射液、注射用血栓通、痰熱清注射液3種中藥注射劑。這樣的聯(lián)用為無依據(jù)聯(lián)合使用，中藥注射劑穩(wěn)定性較差，尤其在連續(xù)輸注又未進(jìn)行組間沖洗的情況下，易出現(xiàn)配伍變化。故應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

藥品費(fèi)用：由表2可見，經(jīng)過3次干預(yù)后，人均藥品費(fèi)用和人均中藥注射劑費(fèi)用顯著下降，這與中藥注射劑無指征用藥減少和使用療程規(guī)范有關(guān)。

3 結(jié)語

中藥注射劑作為我國獨(dú)有的劑型，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，為有效地促進(jìn)其合理應(yīng)用，在臨床使用時一定要遵循中醫(yī)理論指導(dǎo)，遵從藥品說明書使用，同時加強(qiáng)用藥過程中對不良反應(yīng)的監(jiān)測，以保證其用藥的安全、有效、合理。

［1］魏志莉.中藥不合理用藥現(xiàn)代分析［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，14（3）：309-390.

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R288

A

1006-4931（2015）22-0146-03

劉小芹（1966-），女，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0760-89877181（電子信箱）nlhuangronghai@ 21cn.com；黃榮海（1966-），男，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）0760-89877168（電子信箱）1434168434@qq.com。

2015-01-27）