陳懷春　陳欣杰　梁春平

（江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213300）

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折18例體會(huì)

陳懷春陳欣杰梁春平

（江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213300）

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2012年6月至2014年3月對(duì)18例老年股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。結(jié)果隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，X線片均顯示骨折端復(fù)位良好，骨折全部愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)髖內(nèi)外翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。結(jié)論P(yáng)FNA是治療老年股骨粗隆間骨折的一種理想、可靠的內(nèi)固定方法，其療效滿意，并發(fā)癥少。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

隨著人口老齡化加速，因骨質(zhì)疏松造成的骨易脆性增加，使得外傷后髖部骨折發(fā)生率大大增加。股骨粗隆間骨折發(fā)生率亦在上升，已成為老年人的常見?。?］。老年人自身常合并各種疾病，保守治療易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者生存質(zhì)量減低或死亡，而最佳手術(shù)治療方法可以克服這些缺點(diǎn)，手術(shù)能盡快解除患者痛苦，能盡可能早地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極意義。我院骨科于2012年6月至2014年3月對(duì)18例老年股骨粗隆間骨折患者采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

圖1　患者女性，76歲，左股骨粗隆間骨折，Tronzo-Evans分型Ⅲ型，圖a術(shù)前平片，圖b術(shù)后平片，圖c術(shù)后2個(gè)月平片，圖d術(shù)后2個(gè)月側(cè)位片。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組18例，其中男性12例，女性6例；年齡67～87歲，平均76.2歲；均為自行跌傷；按Tronzo-Evans分型分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例，均為閉合性骨折；患者受傷距手術(shù)時(shí)間4～9 d，平均6.3 d。

1.2手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻成功后，患者取仰臥位，置于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋牽引復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子上方，向近側(cè)做5 cm縱形切口，沿肌纖維方向分開臀中肌大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)向股骨髓腔插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和方向好后，手動(dòng)擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘?shù)纳顪\及前傾角，通過瞄準(zhǔn)裝置向股骨頭頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頭頸正中，測(cè)深后，沿導(dǎo)針鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，將適長(zhǎng)的旋轉(zhuǎn)刀片處于解鎖狀態(tài)直接擊入，擰緊鎖定刀片，再鎖好遠(yuǎn)端1枚鎖釘，上好尾帽，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理：麻醉過后開始進(jìn)行下肢功能鍛煉；常規(guī)使用抗生素2～3 d，預(yù)防感染；術(shù)后12 h開始使用低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成；2～4周后扶拐下地，不負(fù)重行走訓(xùn)練，4～8周后，根據(jù)骨折穩(wěn)定性及X線片骨折愈合情況，逐漸負(fù)重行走練習(xí)。

2　結(jié)　果

本組18例均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均55 min，術(shù)中出血量50～200 mL，平均100 mL，患者術(shù)后切口無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)、血管損傷；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，X線片均顯示骨折端復(fù)位良好，骨折全部愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)髖內(nèi)外翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定，優(yōu)16例，良1例，中1例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。見圖1。

3　討　論

3.1術(shù)前準(zhǔn)備：股骨粗隆間骨折多見于老年人，常合并內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查和評(píng)估，并邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治，使麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡可能減到最低，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，一旦患者的全身情況得到控制，就應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2術(shù)式、內(nèi)固定物的選擇：老年患者骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折多為粉碎性，且常伴有內(nèi)科疾病，使得治療相當(dāng)棘手，這就對(duì)手術(shù)方式和內(nèi)固定物的選擇提出了要求。股骨粗隆間骨折的治療方法主要分為髓外固定和髓內(nèi)固定［3］。DHS是最常用的髓外釘板固定系統(tǒng)，具有滑動(dòng)加壓作用，但手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，軟組織剝離范圍廣、出血多，老年患者不易耐受。PFNA為目前常用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，通過閉合復(fù)位，采用小切口，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，有利于老年患者術(shù)后各方面恢復(fù)。且PFNA頭頸部為螺旋刀片，未鎖定狀態(tài)下的螺旋刀片通過敲擊可自動(dòng)旋入骨質(zhì)，骨量得到很好保存，并對(duì)刀頭周圍骨質(zhì)起到擠壓、填實(shí)作用，當(dāng)?shù)镀i定后，刀片就不能旋轉(zhuǎn)，不易松動(dòng)、退出，更適用于骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間粉碎性骨折的老齡患者。

3.3適宜手術(shù)操作方法：①患者體位擺放 患者仰臥于骨科牽引床上，患肢伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋，健側(cè)屈膝、屈髖、外展，軀體向健側(cè)側(cè)偏。②體表標(biāo)記線 C臂機(jī)正位透視下，標(biāo)記出股骨大粗隆頂點(diǎn)線，股骨頭頸中下1/3處頸干線；側(cè)位透視下，標(biāo)記出股骨髓腔中央縱軸線，以及股骨頭頸前傾線。③進(jìn)釘點(diǎn)的選擇 正位透視下進(jìn)釘位于股骨大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)，側(cè)位透視下進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨髓腔中央。④股骨近段手動(dòng)擴(kuò)髓，電動(dòng)擴(kuò)髓易出現(xiàn)導(dǎo)針斷裂。⑤螺旋刀片位置確定 正位透視位于股骨頭頸的中下1/3處，側(cè)位透視位于股骨頭頸中央，尖端距股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5～10mm。⑥順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定螺旋刀片。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的防治：①老年股骨粗隆間骨折患者易形成深靜脈血栓，圍手術(shù)期，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢“踝泵”練習(xí)、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，常規(guī)使用低分子肝素鈣，手術(shù)前1 d停止，術(shù)后12 h繼續(xù)使用，可安全有效的預(yù)防深靜脈血栓形成。②為預(yù)防感染，術(shù)前霧化排痰，積極抗感染；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后積極預(yù)防低蛋白血癥，糾正隱惹性、失血性貧血，亦可適當(dāng)使用抗生素。③老年股骨粗隆間骨折，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，在進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，如鮭降鈣素肌注，阿法骨化醇口服，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑等，以預(yù)防和降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)后髖內(nèi)翻畸形預(yù)防，股骨粗隆間粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，術(shù)后避免過早下地負(fù)重行走。

綜上所述，我科使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折取得了良好療效。與DHS治療相比，操作簡(jiǎn)單、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固、療效滿意，能解除患者痛苦，為患者功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥，使患者生活質(zhì)量明顯改善，不失為一種理想的治療方法。

［1］王春.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法的選擇［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，2（12）:80.

［2］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocalion and acetabular fracture:Treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）:737-755.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:687-700.

R683.42

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1671-8194（2015）19-0156-02