何成周

（湖南省郴州市永興縣人民醫(yī)院外四科，湖南 永興 423300）

腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用經(jīng)多裂肌間隙入路治療的效果觀察

何成周

（湖南省郴州市永興縣人民醫(yī)院外四科，湖南 永興 423300）

目的 探討腰椎間盤突出癥患者在通過經(jīng)多裂肌間隙入路治療方法的治療效果是否優(yōu)于其他方法。方法選擇我院2011年5月至2014年5月我院收治的腰椎間盤突出癥患者，其中經(jīng)多裂肌間隙入路治療25例，傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)25例。對比兩種治療方法治療后患者的術(shù)后住院天數(shù)、椎體間融合率和術(shù)后并發(fā)癥情況；比較在術(shù)前與術(shù)后VAS評分與ODI功能障礙指數(shù)的評分。結(jié)果經(jīng)比較后統(tǒng)計處理，術(shù)后住院天數(shù)、椎體融合率無顯著差異（P＞0.05），而如神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂致腦脊液漏和固定物松動等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)療法（P＜0.05）；VAS評分和ODI指數(shù)評分，經(jīng)多裂肌間隙入路治療組明顯低于傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)。結(jié)論運用經(jīng)多裂肌間隙入路治療腰椎間盤突出癥患者明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

腰椎間盤突出；多裂肌間隙入路；治療效果

造成腰腿痛最常見的原因之一就是腰椎間盤突出癥，多數(shù)癥狀在臨床上通過諸如牽引、臥床和理療等保守治療方法可以緩解［1］。但仍有一部分患者在接受上述治療方式后無癥狀緩解跡象，此類患者則需要進行手術(shù)治療。目前經(jīng)常采用的傳統(tǒng)的腰椎后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），其存在創(chuàng)傷面大、出血多并且易引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥等弊端，所以臨床上急需能克服以上弊端的新的治療方法。而經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）具有傳統(tǒng)療法所不具有的特點，受到臨床的廣泛關(guān)注。本研究回顧以往我院利用兩方法分別治療的患者，通過對比來為臨床治療腰椎間盤突出癥提供指導(dǎo)。

表1　兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（，n<30）

表1　兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（，n<30）

注：與PLIF治療組比較，*P<0.023，*P＜0.05；與同組術(shù)前相比，#P<0.009，#P＜0.05；與TLIF治療組相比，*#P<0.034，*#P＜0.05

術(shù)后住院天數(shù)（d）　椎體間融合率（%）　手術(shù)并發(fā)癥（n）TLIF治療組　13.8±3.2　100　2 * PLIF治療組　15.1±2.5　100　10

表2　兩組治療方法療效對比（，n<25）

表2　兩組治療方法療效對比（，n<25）

注：與同組術(shù)前相比，#P<0.009，#P＜0.05；與TLIF治療組相比，*#P<0.034，*#P＜0.05

VAS ODI術(shù)前　術(shù)后　術(shù)前　術(shù)后TLIF治療組　6.9±1.3　2.0±2.3#　55.6±0.9　17.3±2.6#PLIF治療組　6.7±1.5　4.1±1.6*#　53.5±1.3　23.5±2.4*#

1　材料與方法

1.1一般資料：2011年5月至2014年5月，我院收治的已確診的腰椎間盤突出癥患者，主要癥狀為下肢放射痛和腰痛，通過影像學(xué)檢查確診，同時排除既往有腰椎手術(shù)史、腰椎腫瘤、腰椎畸形等情況。經(jīng)多裂肌間隙入路治療25例，其中男18例，女7例，平均年齡（43.6± 14.2）歲；傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)25例，其中男19例，女6例，平均年齡（42.3±12.6）歲。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)：手術(shù)過程均按照經(jīng)多裂肌間隙入路術(shù)操作規(guī)范進行。首先進行氣管插管全麻，以俯臥位，胸部與腹部懸空姿勢。脊柱后正中縱行切開4～6 cm，然后旁開中線2 cm切開兩側(cè)腰背筋膜，分離多裂肌間隙后拉開皮膚，暴露關(guān)節(jié)突和椎板。接著切除病變椎節(jié)段患側(cè)下關(guān)節(jié)突和少部分椎板，咬除黃韌帶，去除椎間盤，刮去髓核和軟骨終板。完成上述步驟后行椎間植骨融合術(shù)，采用橫突定位法在滑脫的椎體及其下方的相鄰椎體兩側(cè)分別植入1枚椎弓根螺釘。用骨刀切去下關(guān)節(jié)突與部分上關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔。然后用咬骨鉗由外向內(nèi)切去椎板直至棘突根部，向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根，經(jīng)過兩側(cè)椎間孔切除椎間盤髓核與纖維環(huán)，用刮勺去除終板軟骨。此時安裝連接棒，提拉后復(fù)位撐開椎間隙。之后把切掉的關(guān)節(jié)突與椎板制作成顆粒狀填入椎間融合器（Cage）內(nèi)，余下的顆粒填入椎間隙的前1/3，接著將Cage植入椎間隙，加壓緊鎖釘棒系統(tǒng)。 手術(shù)完成后兩側(cè)放置引流管各1根，縫合切口。

1.2.2統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)：手術(shù)過程均按照傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合手術(shù)操作進行。首先進行氣管插管全麻，以俯臥位，胸部與腹部懸空姿勢。脊柱后正中位置縱行切口，首先分離兩側(cè)椎旁肌，顯露病變節(jié)段椎板和關(guān)節(jié)突，C形臂機透視情況下植入椎弓根螺釘，切除病變部位韌帶，保留關(guān)節(jié)突，去除黃韌帶，暴露椎間隙，切除硬膜外脂肪，清理突出的椎間盤，擴大神經(jīng)根管，減輕神經(jīng)根壓力，植入自體骨及椎間融合器，之后用C形臂機確認(rèn)椎間融合器位置，兩側(cè)用連接棒固定鎖緊，創(chuàng)面縫合。

1.3觀察相關(guān)指標(biāo)：觀察記錄兩種方法處理患者術(shù)后住院天數(shù)、椎體間融合率和術(shù)后并發(fā)癥情況；比較兩組患者術(shù)后與術(shù)前的腰腿痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）

1.4統(tǒng)計分析：用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料均以（）表示，進行t或χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)結(jié)果比較：兩治療組患者術(shù)后住院時間及椎體間融合率對比無明顯差異（P＞0.05），但傳統(tǒng)治療組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)多裂肌間隙入路治療組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組治療方法療效對比：統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)兩組治療后患者的VAS評分和ODI評分在術(shù)前無顯著差異（P＞0.05）；而PLIF組術(shù)后的VAS評分和ODI評分比TLIF組明顯升高（P＜0.05），見表2。

3　討　論

腰椎間盤突出癥目前工人的最有效的治療方法非腰椎間融合術(shù)莫屬，該方法不僅可以恢復(fù)腰椎間高度和腰椎的前凸?fàn)顟B(tài)，還可以為腰椎提供縱向支撐。既往手術(shù)主要是通過腰椎后路進行腰椎間融合，但其也存在較多弊端，如易造成多裂肌缺血而導(dǎo)致肌肉壞死，術(shù)后偶發(fā)頑固性腰骶部痛和平背畸形等癥狀［2］。于是在對脊柱后方韌帶復(fù)合體、椎旁肌和多裂肌的重視程度增加，經(jīng)多裂肌間隙入路的椎體間融合術(shù)引起了大家的注意。

多裂肌起源于上位椎體的棘突、椎板，向下斜行止于下位椎體的橫突、關(guān)節(jié)突。其與鄰近肌肉之間存在間隙，而多裂肌本身也有多個分裂面，這些間隙則可成為良好的手術(shù)入路，可以經(jīng)過這些間隙和分裂面采用鈍性分離肌束，減少手術(shù)對多裂肌的損傷。而最常規(guī)的入路則是經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路，也是常規(guī)行TLIF術(shù)的手術(shù)入路。多裂間隙入路經(jīng)常被用于改良后的TLIF術(shù)入路，使得手術(shù)通道內(nèi)移，而管道牽開器傾斜角度明顯變小，增加了減壓范圍［3］。

隨著研究的深入，TLIF可以通過前方的椎體間融合以及后方的椎弓根內(nèi)固定，重建后柱張力帶對抗張力和前柱支撐，具有良好的穩(wěn)定效果。該技術(shù)還保留了在后方張力帶結(jié)構(gòu)，使節(jié)段生理性前凸和椎間隙高度得到恢復(fù)，避免椎間融合器和植骨塊后移［4］。通過本實驗的對比研究也可以發(fā)現(xiàn)，TLIF治療組的患者腰腿疼VAS評分和ODI評分均比對比組PLIF治療組低，而且術(shù)后的如固定物松動等并發(fā)癥較少。所以我們有理由相信，經(jīng)多裂肌間隙入路（TLIF）治療腰椎間盤突出癥具有一定的優(yōu)勢。

［1］Gaston P，Marshall BW.Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation ［J］.Bone Joint Surg Br，2003，85（4）:535.

［2］李云峰，張子如，謝恩.微創(chuàng)多裂肌間隙人路減壓椎問融合治療合并骨質(zhì)疏松單階段腰椎間盤突出癥的研［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（4）:327-329.

［3］陳國平，洪天祿，李淑葵，等.多裂肌間隙入路手術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征［J］.實用骨科雜志，2013，19（4）:289-293.

［4］梁博偉，李寧寧，胡朝暉，等.多裂肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘固定治療特殊類型腰椎間盤突出癥［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（7）:589-593.

R681.5+3

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1671-8194（2015）19-0122-02