崔玉國　榮 陽　榮根滿　李兆豐　王俊鵬

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 遼陽腦血管病專科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000）

高血壓性腦出血的臨床治療與前瞻性研究

崔玉國1榮 陽2榮根滿3李兆豐4王俊鵬4

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 遼陽腦血管病專科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析銀杏達(dá)莫治療高血壓性腦出血的療效及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響與臨床意義。方法將92例入選的ICH患者隨機(jī)分為治療組和對照組。分別于入組第1、10、21天利用CT測量血腫體積，臨床進(jìn)行歐洲卒中評分。治療組給予銀杏達(dá)莫靜滴，連用14 d；甘露醇靜滴作為基礎(chǔ)治療。結(jié)果 治療組第10、21天血腫體積小于對照組；治療組第10、21天ESS分值均高于對照組。結(jié)論銀杏達(dá)莫能促進(jìn)腦出血血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

高血壓性腦出血；血腫；神經(jīng)功能缺損評分；療效分析；預(yù)后

臨床研究表明高血壓性腦出血后繼發(fā)血腫周圍腦血流量的減少會引起缺血性腦損害，并嚴(yán)重影響腦出血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。為此，筆者研究分析銀杏達(dá)莫改善血腫周圍缺血對ICH血腫的吸收及神經(jīng)功能預(yù)后的影響。結(jié)合文獻(xiàn)和臨床治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月至2014年6月在本院住院的ICH患者92例，符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。男50例，女42例，平均年齡（66.8±11.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)?。?8 h；②年齡50～80歲；③出血量10～30 mL。④單側(cè)基底節(jié)區(qū)出血；⑤患側(cè)肌力＜4級；⑥意識清醒或輕度嗜睡。隨機(jī)分治療組和對照組。治療組男26例，女22例，平均年齡（64.9±11.6）歲，對照組男24例，女20例，平均年齡（67.8±11.9）歲。兩組分別在入組前、入組后10、21 d，應(yīng)用CT測量血腫體積，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行歐洲卒中評分（ESS）、既往史評分和伴發(fā)癥評分，并監(jiān)測血漿纖維蛋白原水平。治療組平均血腫量（23.51±9.53）mL，10～20 mL 20例、20～30 mL 28例，對照組平均血腫量（24.05±10.52）mL，10～20 mL 26例、20～30 mL 18例。治療組治療前ESS為（42.06±18.55）分，治療組和對照組性別和年齡分布無差異（P＞0.05）；兩組治療前的血腫量、ESS評分、既往史和伴發(fā)癥情況無差別（P＞0.05）。

1.2方法：兩組發(fā)病后均用甘露醇、維生素C作為基礎(chǔ)治療。治療組于發(fā)病一周加用銀杏達(dá)莫20 mL靜脈滴注，每日1次，連用14 d原有高血壓病、冠心病、糖尿病或并發(fā)肺部感染、尿路感染、消化道出血等，給予相應(yīng)藥物對癥治療。

表1　兩組血腫體積、ESS變化比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1治療組血腫變化趨勢：治療組第10天以后血腫吸收速度明顯加快，血腫體積開始明顯縮小，對照組在第10天以后血腫體積逐漸減小，治療組與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。揭示銀杏達(dá)莫治療有益于加快血腫吸收。見表1。

2.2治療組ESS的變化：治療組第10、21天ESS分值均高于對照組，提示神經(jīng)功能的恢復(fù)略優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。銀杏達(dá)莫治療后第10、21天與治療前比較，神經(jīng)功能改善明顯（P＜0.05），對照組僅第21天神經(jīng)功能改善較治療前顯著，說明治療組神經(jīng)功能改善比對照組早。見表1。

2.3血漿纖維蛋白原水平變化：治療組和對照組的血漿纖維蛋白原呈上升趨勢，第10天達(dá)高峰（分別為3.69±0.54，3.78±0.62），第21天降低至正常水平（2.94±0.81，2.68±0.67），兩組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

3　討　論

江一山［1-2］等研究發(fā)現(xiàn)ICH后幾小時(shí)血腫周圍缺血就很明顯，血腫體積沒有變化，而水腫體積增加36%。血流缺損量容積平均下降，且CT水腫區(qū)總與SPECT灌注缺損區(qū)相對應(yīng)。另外血腫內(nèi)凝血酶及紅細(xì)胞破碎后血紅蛋白的毒性作用，也是導(dǎo)致腦水腫、影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要原因［3-4］。

臨床研究表明，在發(fā)病3～4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫是最為有效的，但臨床很難做到，而在此時(shí)間之后清除血腫與藥物治療組比較并不能明顯改善患者的預(yù)后［5-8］。Lopez等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明手術(shù)治療對預(yù)后的影響存在一個(gè)有限的時(shí)間窗。

腦出血患者存在早期（1周內(nèi)）血腫擴(kuò)大［9-10］，雖然血腫的擴(kuò)大并非繼續(xù)出血或再出血所致，但是本研究的治療組病例于1周后加用銀杏達(dá)莫。

出血后血腫的吸收主要是血凝塊分解后的血紅蛋白被吞噬后清除，吸收速度與血腫后期周圍新生毛細(xì)血管的增多及吞噬細(xì)胞的聚集有關(guān)［11-13］。本研究結(jié)果顯示第14天銀杏達(dá)莫組血腫吸收速度比對照組快，推測改善微循環(huán)藥物能較早期改善血腫周圍缺血區(qū)血流，加快血流速度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，有利于血腫與周圍血管充分接觸和吞噬細(xì)胞吞噬血腫分解產(chǎn)物，從而促進(jìn)中期血腫的吸收。

本組研究表明臨床神經(jīng)功能恢復(fù)主要取決于血腫的吸收速度，從ICH整個(gè)病程發(fā)展來，變化與血腫體積變化明顯相關(guān)，早期血腫吸收的慢，神經(jīng)功能恢復(fù)的慢；后期血腫吸收的快，神經(jīng)功能恢復(fù)的快。臨床研究表明患者臨床神經(jīng)功能惡化與腦水種加重有關(guān)，但本組研究顯示表現(xiàn)為臨床神經(jīng)功能的改善僅隨著血腫的吸收逐漸好轉(zhuǎn)，似與其他因素如水腫的演變過程無關(guān)。銀杏達(dá)莫能促進(jìn)中后期血腫的吸收，臨床神經(jīng)功能恢復(fù)早于對照組；而21 d時(shí)治療組神經(jīng)功能改善與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)，進(jìn)行短期和中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能觀察評定。

Fujii等［14-18］對627例自發(fā)性血腫擴(kuò)大的預(yù)測因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，血漿纖維蛋白原水平降低是預(yù)測血腫擴(kuò)大的可靠生化指標(biāo)。銀杏達(dá)莫與對照組比較，血漿纖維蛋白原含量無明顯下降，從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)分析來看，銀杏達(dá)莫治療是安全的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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