程明玉 魏 萍

四川內(nèi)江市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 內(nèi)江 641000

重型顱腦損傷患兒均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，難以自主進(jìn)食，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，不利于治療及預(yù)后［1］。相關(guān)文獻(xiàn)表明，重型顱腦損傷后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良幾率高達(dá)40%～100%，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫能力，不僅可以預(yù)防感染等并發(fā)癥，而且有利于病人早日蘇醒及恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持療法有腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之分，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)更安全、有效［2］。本研究對(duì)我院ICU 重型顱腦外傷患兒行早期綜合營(yíng)養(yǎng)支持治療，與接受常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患兒進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012－03—2014－03收治的70 例ICU 重型顱腦外傷患兒為研究對(duì)象，所有患兒經(jīng)顱腦CT、病理檢查確診為重型顱腦外傷，均為閉合性顱腦外傷，所有患兒家屬自愿簽訂知情同意書(shū)。按照入院先后順序?qū)?0例患兒分為觀(guān)察組40例和對(duì)照組30例，2組年齡、損傷部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)：所有患兒入院后均進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)完全腸道外營(yíng)養(yǎng)治療，以每天營(yíng)養(yǎng)液總量為依據(jù)，分4～6次把營(yíng)養(yǎng)液推注完成，患兒受傷后6～7d出現(xiàn)腸鳴音后，及時(shí)進(jìn)行鼻飼，飲食由流質(zhì)狀慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)閯驖{狀。腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間全面觀(guān)察患兒生命體征及表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整熱量、蛋白、氮、脂肪等各營(yíng)養(yǎng)成分間的比例。

1.2.2 綜合護(hù)理干預(yù)：觀(guān)察組行早期綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法，在患兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后觀(guān)察和記錄營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及完全熱量攝入時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括：（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患兒入院后及時(shí)留置胃管，1d后行管飼飲食，根據(jù)患兒胃功能及病情選擇合適的管飼方式（持續(xù)輸注、間斷輸注、持續(xù)及間斷輸注結(jié)合），進(jìn)食量為20～30mL／kg。意識(shí)好轉(zhuǎn)的患兒行經(jīng)口喂食（白天口食）＋管飼飲食（夜間管飼）；（2）腸外營(yíng)養(yǎng)：若患兒不滿(mǎn)足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要求或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不夠，則結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)期間加強(qiáng)患兒監(jiān)護(hù)，合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度及輸入速率，溫度以36～40 ℃為宜。同時(shí)加強(qiáng)患兒拍背、監(jiān)護(hù)等護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定 比較2 組開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（患兒入住ICU 后行營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)始時(shí)間）、ICU 治療時(shí)間、預(yù)后效果及胃腸道并發(fā)癥情況。預(yù)后效果參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)［3］，5分為良好，4分為中殘，3分為重殘，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及ICU 治療時(shí)間比較 觀(guān)察組開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（1.86±1.55）d，ICU 治療時(shí)間（2.10±1.00）d，明顯短于對(duì)照組的（3.04±1.60）d和（5.13±1.45）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 2組預(yù)后效果比較 觀(guān)察組預(yù)后良好率高達(dá)52.5%，病死率12.5%；對(duì)照組預(yù)后良好率為20%，病死率為33.33%；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后效果比較 ［n（%）］

2.3 2組并發(fā)癥比較 觀(guān)察組嘔吐及反流、腹瀉、腹脹、便秘、胃潴留、胃腸道出血的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組胃腸道并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦外傷后患者機(jī)體處于高分解代謝及高能量代謝狀態(tài)，機(jī)體免疫功能大幅度下降，易受各種細(xì)菌、病毒等微生物感染，引發(fā)肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。同時(shí)多數(shù)患者處于不同程度的昏迷狀態(tài)，不能自主進(jìn)食，若早期營(yíng)養(yǎng)支持不及時(shí)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，不利于預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡或殘疾［4］。通常情況下顱腦損傷2d后機(jī)體內(nèi)部環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，胃腸功能損害也有所恢復(fù)，此時(shí)給予早期營(yíng)養(yǎng)支持療法除了能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外，還能增強(qiáng)患者免疫力，改善神經(jīng)功能損傷癥狀，促進(jìn)患者早日蘇醒及恢復(fù)［5］。

傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持治療以完全腸外營(yíng)養(yǎng)為主，1周后逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于重型顱腦外傷患者代謝速度比正常狀態(tài)高1～2.5倍，若給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，雖然幫助患者補(bǔ)充了營(yíng)養(yǎng)，但胃黏膜血管完全暴露在胃酸中，可能引發(fā)黏膜糜爛，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸出血。且長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮，影響腸腔功能［6］。萬(wàn)海濤等［7］對(duì)重型顱腦外傷患兒行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，與行早期完全腸道外營(yíng)養(yǎng)的對(duì)照，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者上消化道出血、便秘、腹瀉等消化道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腸道外營(yíng)養(yǎng)患者，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果較好。這是因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以中斷胃黏膜損傷形成，刺激胃腸蠕動(dòng)，增加胃黏膜血流及黏膜防御作用，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液可以讓機(jī)體胃中的胃酸及胃蛋白酶酸堿平衡，有效預(yù)防消化道出血。本研究給予重型顱腦外傷患兒行早期綜合營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）支持治療，患兒胃腸出血等消化道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，與萬(wàn)海濤研究結(jié)果基本一致［7］。

鄒琳等［8］研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦外傷患兒ICU 治療時(shí)間及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示患兒開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、完全熱量攝入時(shí)間及ICU 治療時(shí)間均明顯縮短，恢復(fù)良好率高達(dá)57.8%，殘疾率為23.3%，病死率（包括昏迷）8.9%。本研究顯示，觀(guān)察組開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、ICU 治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組，預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組。提示早期綜合營(yíng)養(yǎng)支持治療重型顱腦外傷患兒較常規(guī)腸外支持能更有效縮短ICU 治療時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，預(yù)后效果良好。為了更好的發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持的作用，需加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理：（1）加強(qiáng)置管護(hù)理，實(shí)施規(guī)范操作，預(yù)防出現(xiàn)脫管、感染等情況發(fā)生。（2）加強(qiáng)患兒血糖、血壓等監(jiān)測(cè)，同時(shí)根據(jù)患兒病情調(diào)整能量比例，給予微量元素、電解質(zhì)補(bǔ)充，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。（3）控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度為60～80mL／h，隨后逐漸增加到150mL／h。操作前嚴(yán)格消毒鼻飼相關(guān)器具，鼻飼過(guò)程中注意體位，適時(shí)幫助患兒拍背、翻身，防止吸入性肺炎及壓瘡等并發(fā)癥。

綜上所述，重型顱腦外傷患兒處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，早期腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，減少并發(fā)癥且可以縮短治療時(shí)間，預(yù)后良好，病死率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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