武艷玲　黃樹峰　孟軍等

[摘要] 目的 比較宮腔鏡電切術后口服醋酸甲羥孕酮片與宮內(nèi)放置節(jié)育器預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的臨床效果。 方法 選取本院2010年8月～2013年6月的113例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為宮腔鏡電切術后口服醋酸甲羥孕酮片組（57例）和宮內(nèi)放置節(jié)育器組（56例）。比較兩組的術前、術后子宮內(nèi)膜厚度及息肉復發(fā)率。 結果 宮內(nèi)放置節(jié)育器組術后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于術前及醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。宮內(nèi)放置節(jié)育器組的復發(fā)率顯著低于口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術后宮內(nèi)放置節(jié)育器可有效預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)。

[關鍵詞] 口服醋酸甲羥孕酮片；曼月樂；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)

[中圖分類號] R711.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0102-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical and application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical in the preventing recurrence of endometrial polyps. Methods 113 endometrial polyps （EP） patients from August 2010 to June 2013 in our hospital were selected and divided into the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical group （n=57） and the application of intrauterine device group （n=56） according to random number table method.Endometrial thickness before and after surgery，and recurrence rate of polyp between in two groups was compared. Results Endometrial thickness in the application of intrauterine device group at the time of half a year，one year and 1.5 years was slighter than that before surgery and the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets group，with significant difference（P<0.05）.Recurrence rate of polyp in the application of intrauterine device group was lower than that in the oral administration medroxyprogesterone acetate group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion Application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical can effectively prevent EP recurrence.

[Key words] Oral administration medroxyprogesterone acetate tablets；Mirena；Hysteroscopy；Recurrence of endometrial polyps

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是導致女性異常子宮出血和不孕癥的常見疾病，近年來其發(fā)生率呈上升趨勢，對女性的健康造成較大傷害。臨床上EP的診治主要依據(jù)宮腔鏡及病理，目前應用較廣泛的手術方式是宮腔鏡EP電切術（transit cooperative research program，TCRP），其具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，但術后存在復發(fā)問題。黃體酮屬于性激素調(diào)節(jié)劑，臨床研究顯示，其能有效避免術后子宮內(nèi)膜異常增生，進而抑制息肉復發(fā)[1]。宮內(nèi)節(jié)育器以高效孕激素的作用機制顯著抑制子宮內(nèi)膜功能，進而達到預防EP復發(fā)的目的，曼月樂是其中的一種T形宮內(nèi)節(jié)育器[2-3]。本研究對本院的EP患者進行TCRP術，術后分組口服醋酸甲羥孕酮片和放置宮內(nèi)節(jié)育器，比較其預防EP復發(fā)的臨床效果，為臨床實踐提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年8月～2013年6月經(jīng)宮腔鏡和病理檢查確診為EP的113例患者作為研究對象，年齡為22～49歲；其中多發(fā)性EP 65例，單發(fā)性EP 48例。納入標準：排除子宮功能性出血、子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤；患者無心、肝、腎等重要臟器疾患；均同意接受宮腔鏡治療，無手術禁忌證；對黃體酮和宮內(nèi)節(jié)育器均無禁忌證。

采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為宮腔鏡電切術后口服醋酸甲羥孕酮片組（57例）和宮內(nèi)放置節(jié)育器組（56例）?？诜姿峒琢u孕酮片組中，多發(fā)性EP 31例，單發(fā)性EP 26例。宮內(nèi)放置節(jié)育器組中，多發(fā)性EP 34例，單發(fā)性EP 22例。兩組的年齡、孕產(chǎn)次和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)干凈后5 d開展宮腔鏡息肉切除術。術前禁飲禁食，術前1 d晚將海藻棒置于宮頸，麻醉選用硬麻外麻醉。手術操作：用宮腔鏡電擊切除息肉基底部，切除深度應達蒂根下2～3 mm的淺肌層組織。術后醋酸甲羥孕酮片組于月經(jīng)后半期口服醋酸甲羥孕酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，批號：100001-200504），10 mg/d，連服10 d為1個療程，共3個療程。宮內(nèi)放置節(jié)育器組于術后2～7 d宮內(nèi)放置曼月樂[Bayer Schering Pharma Oy（芬蘭），規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個（20 μg/24 h）]，術后無任何治療，隨訪1.5年，比較兩組術前、術后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度和息肉復發(fā)率。宮腔鏡及病理檢查確診為EP者為EP復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度的比較

兩組術前的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。口服醋酸甲羥孕酮片組術后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度無顯著變化，而宮內(nèi)放置節(jié)育器組術后半年、1年和1.5年的內(nèi)膜厚度顯著小于術前及口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組復發(fā)率的比較

口服醋酸甲羥孕酮片組術后半年2例復發(fā)，術后1年4例復發(fā)，術后1.5年5例復發(fā)，復發(fā)率為19.3%，且復發(fā)病例多為多發(fā)性EP患者。宮內(nèi)放置節(jié)育器組術后1.5年內(nèi)無一例復發(fā)，未發(fā)生因不規(guī)則出血而取器，宮內(nèi)放置節(jié)育器組的復發(fā)率顯著低于口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

EP臨床治療的目的是摘除息肉，消除癥狀，減少復發(fā)。雖然其臨床治療技術成熟，但容易復發(fā)，如何減少其復發(fā)是臨床醫(yī)生一直關注的焦點。目前，EP的發(fā)病和復發(fā)原因還尚不明確，可能與過高水平的雌激素有關。同時，鄰近子宮內(nèi)膜有異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖的EP，其復發(fā)情況和程度明顯加劇。為避免EP復發(fā)和降低EP復發(fā)率，最新的趨勢是手術加藥物聯(lián)合治療，但術后口服孕激素如黃體酮會對全身系統(tǒng)產(chǎn)生副反應，患者依從性差[4]。國內(nèi)外的研究顯示，曼月樂可以通過抑制雌激素在子宮內(nèi)膜中的合成，促進內(nèi)膜細胞凋亡，有效拮抗內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜喪失正常生理功能[5]。還有文獻報道，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器防止子宮內(nèi)膜增生的效果比口服孕激素更令人鼓舞，并且在子宮內(nèi)膜癌中的組織逆轉上取得滿意結果。金素芳等[6]的研究結果顯示，EP術后應用曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療不僅能改善癥狀，而且有助于預防EP的復發(fā)，優(yōu)于單純EP手術切除。杭晨等[7]的研究結果顯示，EP手術后采用后續(xù)治療預防復發(fā)是有必要的，其中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)較口服避孕藥效果更佳。凌莉[8]的研究結果顯示，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器對EP的復發(fā)起到良好的預防效果。

本研究結果顯示，TCRP術后1.5年內(nèi)宮內(nèi)放置節(jié)育器的患者EP厚度明顯小于術前厚度及口服醋酸甲羥孕酮片組厚度。術后隨訪1.5年內(nèi)，醋酸甲羥孕酮片組11例復發(fā)，累計復發(fā)率為19.3%，而放置節(jié)育器組無一例復發(fā)，尤其適用于無生育要求及圍絕經(jīng)期的EP患者，提示曼月樂有明確的預防EP復發(fā)效果，患者依從性好、滿意率高。

口服醋酸甲羥孕酮片組未能有效降低EP復發(fā)率，原因可能是口服醋酸甲羥孕酮片在宮腔局部分布的濃度較低，不能發(fā)揮長效抑制子宮內(nèi)膜異常增生的作用[9-12]。曼月樂置入宮腔后，經(jīng)子宮內(nèi)膜吸收入血，可下調(diào)雌激素和孕酮受體，發(fā)揮較強的內(nèi)膜增生拮抗作用[13-14]，進而預防EP復發(fā)。本研究結果與相關報道[15]相符，為今后曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器的應用前景提供了有力支持。

綜上所述，宮腔鏡EP電切術后宮內(nèi)放置曼月樂節(jié)育器后子宮內(nèi)膜厚度變薄，EP復發(fā)率明顯下降。宮腔鏡聯(lián)合節(jié)育器預防EP復發(fā)的方式具有較高的臨床應用價值，可作為治療的首選方案，使廣大患者受益。值得注意的是，為了保障EP患者治療的安全性和有效性，TCRP術后放置節(jié)育器的相關管理還有待進一步研究和總結。

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（收稿日期：2015-05-22 本文編輯：祁海文）