劉冬　顏智

【中圖分類號(hào)】R686.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0777-01

在年輕運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中，膝關(guān)節(jié)損傷最為多見(jiàn)。如果治療不及時(shí)，會(huì)使其運(yùn)動(dòng)生涯大大縮短。膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷在運(yùn)動(dòng)員比賽或訓(xùn)練的時(shí)候容易發(fā)生，而在接受手術(shù)治療康復(fù)后，繼續(xù)訓(xùn)練時(shí)由于重建韌帶的不穩(wěn)定性，而易引起膝關(guān)節(jié)脫位，反復(fù)的膝關(guān)節(jié)脫位會(huì)損傷半月板及關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而造成變形性膝關(guān)節(jié)。

膝關(guān)節(jié)最易受傷的部位為十字韌帶、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)腔、半月板及輔助結(jié)構(gòu)髕上滑囊與髕下脂肪墊等。針對(duì)前十字韌帶損傷的治療手術(shù)，一般采用關(guān)節(jié)鏡下前十字韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)。近20～30年間，ACL重建術(shù)治療已取得了安全、有效、快速的治療效果。對(duì)于ACL重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能性康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)研究日趨成為科研工作者關(guān)注的領(lǐng)域。

1.前十字韌帶的損傷原因及功能

ACL損傷比較常見(jiàn)，在美國(guó)每年就大約有80000例ACL的斷裂，美式足球每10萬(wàn)人一天就有60例ACL損傷，高山滑雪中每10萬(wàn)人一日就有50～70例ACL損傷。敖英芳等人對(duì)6810集訓(xùn)隊(duì)員的調(diào)查結(jié)果顯示：其中32人膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷，損傷率0.47%，運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)：足球與摔跤各5名（15.6%）、武術(shù)與十項(xiàng)全能各2名（6.3%）、體操、田徑與柔道各3名（9.4%）、籃球（12.5%）、跳水、曲棍球、水球、自行車、排球各1名（3.1%）[10]。

1.1前十字韌帶生理功能

ACL是膝關(guān)節(jié)四條主要韌帶之一，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨與脛骨，傳統(tǒng)上將ACL由兩束組成，內(nèi)側(cè)束在膝屈曲位時(shí)繃緊，外側(cè)束在膝伸直位時(shí)繃緊，ACL與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍的其他解剖結(jié)構(gòu)保證膝關(guān)節(jié)的各角度活動(dòng)中的穩(wěn)定性。在生物力學(xué)方面，ACL能限制脛骨的前移、過(guò)伸。同時(shí)當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直狀態(tài)時(shí)，ACL能對(duì)抗內(nèi)、外翻。在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，能夠抵抗脛骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，若體育運(yùn)動(dòng)中需要有旋轉(zhuǎn)動(dòng)作和突然改變方向的動(dòng)作中非常容易發(fā)生該韌帶的損傷。

1.2前十字韌帶在運(yùn)動(dòng)中的作用

小林使用光學(xué)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)（vicon）取得數(shù)據(jù)，Motion Analysis Corp，SIMM 分析解析肌肉骨骼模型受力情況，解析在諸動(dòng)作上的肌力、關(guān)節(jié)間作用力的分析系統(tǒng)。研究在走、跑、跳、蹲等運(yùn)動(dòng)中前后十字韌帶所承擔(dān)的負(fù)荷。研究結(jié)果：在以上4個(gè)動(dòng)作中均需要后方制動(dòng)，而不需要前方制動(dòng)。研究結(jié)論：在諸多動(dòng)作中普遍不需要前制動(dòng)力，而后制動(dòng)力確實(shí)必要的。前十字韌帶只在特殊的時(shí)候，如失去平衡等必要時(shí)才發(fā)揮作用。

通過(guò)解刨學(xué)我們可以發(fā)現(xiàn)：膝蓋正前方不存在肌肉組織，而膝蓋后方則存在強(qiáng)有力的腓腸肌。腓腸肌在膝曲位時(shí)緊張，為了防止脛骨向后偏移。再諸動(dòng)作中作為后方制動(dòng)力的不是后十字韌帶而是強(qiáng)有力的腓腸肌，由腓腸肌的制動(dòng)方式為動(dòng)態(tài)制動(dòng)。

另一方面，前十字韌帶不全的情況下，通常的諸動(dòng)作普遍不需要前方的制動(dòng)力，不會(huì)引起膝關(guān)節(jié)脫位，一旦某個(gè)機(jī)會(huì)，需要必要的前方制動(dòng)力時(shí)，代替前方制動(dòng)力的肌肉組織又不存在，就會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)脫位。

2.ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)

在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的首選方法，且ACL重建的技術(shù)已經(jīng)成熟，已經(jīng)成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界的經(jīng)典手術(shù)。及早進(jìn)行ACL重建術(shù)可以有效提高重建韌帶強(qiáng)度，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)繼發(fā)嚴(yán)重的退行性改變。

前交叉韌帶損傷術(shù)后的功能恢復(fù)情況取決于兩個(gè)方面：外科醫(yī)生手術(shù)的完美程度和康復(fù)

師的康復(fù)訓(xùn)練水平的高低。在重建術(shù)中選用的替代材料原理上要比前十字韌帶的韌度、強(qiáng)度高，但是在術(shù)后重新構(gòu)建的韌帶組織只有原來(lái)強(qiáng)度的50%，1年后恢復(fù)到原來(lái)強(qiáng)度的80%。而最佳的康復(fù)時(shí)間的韌帶強(qiáng)度缺很低，如何能夠在減少韌帶負(fù)荷的情況下，又能進(jìn)行大負(fù)荷的素質(zhì)訓(xùn)練呢？

通過(guò)解剖學(xué)我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝蓋位于伸展位時(shí)，股四頭肌肌力牽引脛骨向前方運(yùn)動(dòng)，再建韌帶承受負(fù)荷：屈曲位時(shí)股四頭肌抵抗脛骨向后方運(yùn)動(dòng)，再建韌帶松弛，因此為了使再建韌帶承受負(fù)荷而又能增進(jìn)股四頭肌力，采用膝屈位進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練最為合適。Beynnon等[的研究結(jié)果相一致。

常用的康復(fù)訓(xùn)練方法包括開鏈運(yùn)動(dòng)及閉鏈運(yùn)動(dòng)。開鏈運(yùn)動(dòng)（Open Kinetic Chain，OKC）：是指肢體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，開鏈運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)范圍大于近端，速度也快于近端。閉鏈運(yùn)動(dòng)（Closed Kinetic Chain，CKC）：指肢體遠(yuǎn)端（手掌或腳掌）固定而近端活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，如下蹲、騎自行車等。閉鏈運(yùn)動(dòng)方式根據(jù)負(fù)重通過(guò)膝關(guān)節(jié)的股骨面與脛骨面之間的壓迫力可以得到向前向后的制動(dòng)力，從而可以減輕再建韌帶承受負(fù)荷。功率自行車或半蹲位等進(jìn)行膝屈位的康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是安全有效的方法。

有研究指出：閉鏈運(yùn)動(dòng)可提供移植物愈合過(guò)程中良好的力學(xué)環(huán)境，同時(shí)能很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；開鏈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生與閉鏈運(yùn)動(dòng)相似的脛骨前移和移植物張力，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能等方面的療效也與閉鏈運(yùn)動(dòng)相似，但開鏈運(yùn)動(dòng)的肌肉力量恢復(fù)效果比閉鏈運(yùn)動(dòng)顯著。開鏈運(yùn)動(dòng)也應(yīng)當(dāng)作為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌肌力訓(xùn)練方案的一部分。在膝關(guān)節(jié)屈曲90°～60°范圍內(nèi)的開鏈運(yùn)動(dòng)，可用于早期康復(fù)計(jì)劃.

對(duì)于康復(fù)的最佳時(shí)期，各個(gè)研究報(bào)道有所不同?；诒Ｊ刂委?，Beynnon等報(bào)道采用骨-髕腱-骨字體移植重建ACL術(shù)后8個(gè)月重建ACL的負(fù)荷能力與線性剛性接近正常值，而8個(gè)月的體育空白期是造成運(yùn)動(dòng)員體育水平下降的主要原因。但也有研究報(bào)道，1990年Shelnourne 在術(shù)后2個(gè)月就開始體育鍛煉，且加速康復(fù)訓(xùn)練比保守康復(fù)更有效，也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)ACL再次鍛煉的情況。從shelbourne的研究出來(lái)后，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間不斷變?cè)?，造成ACL在斷裂的病例也有發(fā)生。這可能如之前所講的，諸動(dòng)作中必要的是后方制動(dòng)力，而前十字韌帶的前方制動(dòng)的必要情況很少。所以偶然的某種體位，前方的制動(dòng)力變得必要時(shí)，例如身體失去平衡，肌肉為了矯正平衡，和通常用力不一樣的肌肉突然用力，強(qiáng)度下的再建韌帶在突然加入大負(fù)荷而造成在此斷裂。