黃山齊等

【摘要】對15例誤診為血行播散型肺結(jié)核的肺腺癌病例臨床特點及誤診原因進行回顧性分析，主要癥狀為長期咳嗽、咳痰及呼吸困難，胸部影像均表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影?？菇Y(jié)核治療無效，經(jīng)病理學(xué)診斷為肺腺癌。對診斷為血行播散型肺結(jié)核患者治療效果不佳時，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮到肺腺癌。

【關(guān)鍵詞】肺腺癌 血行播散型肺結(jié)核 誤診

【中圖分類號】R726.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0749-02

近年來，在我國許多大城市，肺癌的發(fā)病率、死亡率占惡性腫瘤第一位。部分肺腺癌的臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)改變和血行播散型肺結(jié)核極其相似，在臨床上極易造成誤診。為提高醫(yī)務(wù)工作者對這兩種疾病的鑒別水平，本文對15例院外誤診為血行播散型肺結(jié)核的肺腺癌病例臨床資料進行分析。

臨床資料

一、一般資料

1.對象： 2010—2014年收治的15例外院誤診為血行播散型肺結(jié)核的肺腺癌患者。

2.本組男性4例，女性11例，年齡29歲—71歲，平均年齡50歲。

二、臨床表現(xiàn)

三、實驗室檢查

1.彩超檢查：胸腔積液13例，中等量以上者8例；心包積液9例，中等量以上4例。

2.影像學(xué)檢查（CT檢查）：15例均為彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)格影，分布較均勻，以中下肺為主，直徑1-3mm。其中9例可看到小結(jié)節(jié)融合的大結(jié)節(jié)影，左肺上葉3例，左肺下葉有1例，右肺中葉有4例，左肺門有可疑腫塊影1例，直徑在2-3cm左右。結(jié)節(jié)呈淺分葉2例，未見明顯毛刺征。1例右肺中葉有支氣管阻塞征，1例可見右第五肋骨有破壞灶。

肺腺癌：兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)影。

3.結(jié)核菌素試驗：15例患者中強陽性3例，4例陰性，其余均為陽性反應(yīng)。

4.15例患者外院痰涂片找抗酸桿菌僅陽性1次，為1個加號，復(fù)查2次均陰性；其余患者3次痰涂片找抗酸桿菌均為陰性。

5.病理學(xué)檢查：15例患者通過胸腔積液反復(fù)多次找腫瘤脫落細(xì)胞陽性者為6例；通過心包積液找腫瘤脫落細(xì)胞陽性者為2例；1例鎖骨上淋巴結(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，1例腋下淋巴結(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡刷檢及活檢診斷腺癌2例；3例通過痰查脫落細(xì)胞找到腺癌細(xì)胞，均明確肺腺癌診斷。

四、誤診情況

15例患者院外均診為血行播散型肺結(jié)核，并給予2H3R3Z3E3/4H3R3方案抗結(jié)核治療，1例因治療效果不佳延長鞏固期治療1月。其中6例患者在治療近2月時出現(xiàn)呼吸困難，并呈進行性加重；3例患者治療約4月左右出現(xiàn)胸悶、氣急，復(fù)查病灶無好轉(zhuǎn)；2例療程結(jié)束后癥狀無明顯減輕，復(fù)查胸片病灶無變化；2例在鞏固期治療時出現(xiàn)痰中帶血，無大咯血；1例治療1月后因嚴(yán)重肝功能損傷被迫停止治療；1例患者服藥半月后因依從性差自行停止治療，3月后出現(xiàn)心悸、胸悶，并發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大。15例患者來我院就診時誤診最短時間1月，最長達7月余，平均誤診時間120天。

五、討論

1.部分肺腺癌臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，其主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（可為大量泡沫樣痰）、胸悶、氣急、呼吸困難、痰中帶血及咯血、乏力、低熱、消瘦等，與肺結(jié)核癥狀極其相似。對于年齡偏大，尤其是女性患者，中毒癥狀不明顯且病情進行性加重的，以呼吸困難、胸悶、氣急為主要表現(xiàn)者，應(yīng)反復(fù)多次行痰脫落細(xì)胞檢查。痰脫落細(xì)胞檢查應(yīng)反復(fù)進行多次，不能只查1、2次陰性就放松警惕。對可疑腫大淋巴結(jié)應(yīng)常規(guī)穿刺活檢以協(xié)助診斷。

2.雖然胸腔積液、心包積液最常見的疾病是結(jié)核病，但肺腺癌也可出現(xiàn)。胸腔積液通過抗結(jié)核治療或穿刺術(shù)對癥治療后仍難以控制，應(yīng)考慮為非結(jié)核病變，高度警惕肺腺癌的可能。同時患者出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難及胸悶氣急癥狀，且不能僅用胸腔積液及肺部病變解釋的，要高度警惕惡性病變出現(xiàn)心包轉(zhuǎn)移情況，建議行心臟彩超檢查，明確診斷；凡遇到胸腔積液或心包積液時盡可能多次行胸腔積液、心包積液的腫瘤脫落細(xì)胞檢查，以提高腺癌細(xì)胞陽性檢出率。

3.部分肺腺癌肺部影像學(xué)表現(xiàn)與血行播散型肺結(jié)核相似，15例肺癌影像主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影、栗粒影，分布較均勻，以兩中下肺野為著，邊緣清楚，有些較模糊，部分可融合成較大結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)可有淺分葉征，亦可有毛刺征。部分病例CT可看到支氣管壁不規(guī)則，凹凸不平，甚至狹窄；有些可看到骨轉(zhuǎn)移征像。胸部X線檢查是診斷肺癌最普遍、最重要的方法[1]。但是常規(guī)X線胸片有局限性，建議肺部彌漫性病灶應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查，以盡早明確診斷。

4.一次查痰涂片陽性且為一個加號者，應(yīng)高度懷疑結(jié)果的準(zhǔn)確性，其可能性是：標(biāo)本被污染；標(biāo)本差錯，將痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人痰標(biāo)本結(jié)果誤發(fā)放或運送標(biāo)本時出現(xiàn)差錯；可能存在技術(shù)人員及檢驗人員責(zé)任心問題，應(yīng)結(jié)合臨床反復(fù)多次行痰涂片抗酸桿菌檢查，已核實檢查結(jié)果的正確性。

參考文獻

[1]張貴.肺癌誤診為肺結(jié)核10例分析.中國誤診雜志，2009，9（12）：2900.