周建平等

【中圖分類號】R6916 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0749-01

我院于2014年11月診治1例骨盆骨折并左側髖臼骨折伴左側輸尿管損傷，經救治療效滿意，現報到如下：

資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，50歲，患者入院前1小時被汽車撞到，翻滾著地，感全身多處疼痛，不能活動，當即無昏迷，無惡心、嘔吐，無大小便失禁等癥狀，急診來院。入院查體：T：36.4℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg 氧飽和度92%，意識障礙，面色蒼白，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm、對光反射減弱，胸廓無畸形，右側胸部壓痛，可捫及骨擦感，胸廓擠壓征（+），右側呼吸音減弱，左側腰背部稍顯腫脹，局部壓痛，腹軟，左側上腹部輕度壓痛，無反跳痛及移動性濁音，會陰部稍顯腫脹，尿道口見有新鮮血液流出，雙側腹股溝區(qū)明顯腫脹，壓痛，恥骨上支有明確的骨擦感，骨盆擠壓及分離征（+），全身多處皮膚擦挫傷，少許出血。輔助檢查：尿液常規(guī)分析（尿沉渣+干化學）：BLD 3+ Ca200 Ery/uL 、RBC 8885.33 /μl↑、WBC 405.42 /μl↑、BACT 5.67 /μl，腎功：UREA 6.18 mmol/L、CREA 108.1 umol/L↑。胸部CT檢查提示：右側第9肋后段骨折，右側氣胸，肺組織壓縮10%；骨盆CT檢查提示：左側髖臼骨折及雙側恥骨上下支骨折，骨折分離并軟組織腫脹，左側髖臼中心性脫位。頭顱CT及上腹部CT提示：未見明確異常。入院初步診斷：多發(fā)傷：1.左側髖臼粉碎性骨折伴股骨頭中心性脫位，2.雙側恥骨上下支粉碎性骨折，3.右側氣胸，4.右側第9肋骨折；5.尿路損傷，6.全身多處軟組織傷伴皮膚擦傷。

1.2 診療經過

入院后予行左下肢持續(xù)骨牽引等治療。請泌尿外科及胸外科會診處理尿路出血及氣胸（行導尿見較多血性尿液流出，右側氣胸給予密切觀察病情）；給予止血、預防應激性潰瘍、補液、對癥等治療；經治療生命體征平穩(wěn)，尿量正常，入院第2日患者感呼吸稍顯費力，復查腹部彩超提示：脾周圍積液，腹腔少許積液。胸部CT提示右側氣胸，較入院時增多，肺壓縮約1/3。給予胸腔閉式引流術，并行腹腔穿刺（穿刺抽出新鮮血液），請普外科會診后轉入保守治療，病情穩(wěn)定于1周后轉回我科治療，給予行骨盆及左側髖臼骨折切開復位、鋼板螺釘內固定術，術中探查情況，傳統的髂腹股溝入路，保護精索、血管及神經沿骨膜下剝離，顯露恥骨聯合部及雙側恥骨上支，見右側恥骨上支骨折，骨片分離、移位，盆腔有約100ml淡黃色液體，吸盡后無明顯再生，復位骨折后選用12孔鋼板固定右側骨盆，左側恥骨上支見骨折粉碎嚴重，骨塊凸向盆腔，復位骨折后，選用12孔骨盆重建鋼板固定牢固后，活動髖關節(jié)，骨折無移位，放置引流管于骨折斷端，逐層縫合；然后取右側臥位，沿左側髖關節(jié)后外側入路進入，暴露髖關節(jié)后面及上方，見關節(jié)后方粉碎性骨折，復位骨折后選用6孔骨盆重建鋼板固定牢固后。放置引流管于髖關節(jié)，術后恥骨聯合處引流液體少，術后第2天拔除傷口引流管，左側髖部傷口引流液多由紅色逐漸轉為淡紅色，每日量在1000ml左右，無明顯減少趨勢，給予加強補液后滲液增多，引流3天后考慮局部液體異常考慮膀胱損傷，膀胱造影未見膀胱損傷，繼續(xù)予抗感染、補液、支持等治療，左側髖關節(jié)處引流液體無明顯減少，術后第5天進一步行靜脈腎盂輸尿管造影提示：左側輸尿管下段區(qū)域條索狀高密度影，多為造影劑外漏，提示輸尿管損傷可能。轉入泌尿外科后給予輸尿管鏡探查，因左側輸尿管出口處狹窄，無法探查，轉入左側輸尿管探查術，見輸尿管明顯增粗，盡量將輸尿管遠端充分游離，左側輸尿管遠端（距離膀胱4cm處）被髖臼分離的骨片嵌頓損傷左側輸尿管，插管不能通過，行左輸尿管膀胱再植術。術后左側髖關節(jié)處引流液體停止，術后第2天拔除引流管，傷口愈合好，無感染。

一、 結果

骨折復位，術后傷口無感染。復查X片提示：骨盆骨折固定牢固，左側髖關節(jié)復位好，無血管、神經損傷，輸尿管損傷經手術后恢復良好，繼續(xù)給予左下肢持續(xù)骨牽引1月后，逐漸行髖關節(jié)功能鍛煉，術后患者隨訪功能恢復良好，雙側腎臟功能無異常。

二、 討論

骨盆骨折常見并發(fā)癥為：失血性休克、腹膜后血腫、直腸損傷、坐骨神經損傷、后尿道及膀胱斷裂，合并輸尿管損傷非常少見，骨盆骨折導致輸尿管導致過度牽拉導致斷裂或撕裂，甚至由于凸入盆腔的骨折斷端刺傷導致斷裂或破裂，這種損傷在早期缺乏典型的癥狀及體征，極難發(fā)現，加上多數醫(yī)師多此種情況認識不足，常導致誤診。本例病例系左側髖臼處粉碎性骨折合并股骨頭中心性脫位，骨盆移位、輸尿管牽拉、骨塊凸入盆腔，導致輸尿管破裂及卡壓，尿液瘺入盆腔，在早期的診治過程中因患者合并其它部位的多處損傷，尿液早期無明顯的腹膜刺激癥狀，極難發(fā)現，我科在行骨盆骨折內固定術后，因患者髖臼處骨折，盆腔尿液滲入髖關節(jié)，從引流管處流出導致引流液體異常，通過靜脈腎盂造影后確診。轉泌尿科手術后恢復良好。

三、總結

嚴重骨盆骨折常系有強大的暴力所致，如高處墜落傷，嚴重的車禍傷等，常系嚴重的多發(fā)傷，在接診此類病人時需多個科室聯合診治，嚴重的骨盆骨折，存在骨塊凸入盆腔，小便有肉眼血尿或鏡下紅細胞較多時，需早期行膀胱造影劑靜脈腎盂造影，早期確診及治療，避免因認識不足發(fā)現不及時導致腎臟嚴重受損及腹腔或盆腔內感染等。

參考文獻

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