魏國濤

【摘要】 疼痛是混合痔術(shù)后的主要癥狀之一，目前西醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)痛方法，如穴位止痛、神經(jīng)阻滯麻醉、注射長效止痛針、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛、超前平衡鎮(zhèn)痛以及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的聯(lián)合止痛模式等，都存在一定的缺陷。因此尋求一種有效途徑解決混合痔術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等問題，成為肛腸科醫(yī)者共同追求的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】鎮(zhèn)痛 混合痔術(shù)后 策略

【中圖分類號】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0715-02

“十人九痔”說明痔的發(fā)病率極高，此類疾病大部分最終需手術(shù)治療。肛門部位結(jié)構(gòu)特殊，齒線以下組織受脊神經(jīng)支配，對疼痛極為敏感，并且可以直接或間接引起尿縮留、排便困難、水腫等一系列癥狀，影響手術(shù)預(yù)后。

1.西醫(yī)學(xué)關(guān)于混合痔術(shù)后疼痛的病因病機(jī)與分類

肛管部位的齒線是重要分界線，齒線上的上皮發(fā)源于內(nèi)胚層，血管屬于直腸上的血管，神經(jīng)受內(nèi)臟神經(jīng)支配，無痛感，淋巴液回流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒線下發(fā)源于外胚層組織，血管屬于肚門血管，淋巴液回流至腹股溝淺表淋巴結(jié)，神經(jīng)受陰部神經(jīng)支配，表面為皮膚，感覺神經(jīng)末梢極為豐富，損傷后痛感強(qiáng)烈。齒線上方即肛墊所在位置有近1cm寬的環(huán)行區(qū)，有柱狀上皮或移行上皮、扁平上皮或三種上皮混合覆蓋，為痔的好發(fā)區(qū)，此區(qū)域內(nèi)存在高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，形成不同的有結(jié)構(gòu)的神經(jīng)末梢。

西醫(yī)學(xué)關(guān)于混合痔術(shù)后疼痛的原因：一是手術(shù)損傷神經(jīng)引起持續(xù)性軀體痛，傷口神經(jīng)末梢暴露，受到外界物理和化學(xué)因素的刺激引起疼痛。二是手術(shù)損傷血管及淋巴管，造成血液及淋巴液回流障礙，導(dǎo)致局部缺血、水腫而引發(fā)疼痛；三是創(chuàng)面局部感染引起致痛物質(zhì)增多，如P物質(zhì)、白三稀、5-HT、緩激肽、組胺、前列腺素等，同時這些物質(zhì)還能提高肛周末梢神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生疼痛；四是術(shù)后排便時肛門強(qiáng)烈擴(kuò)張或糞便通過肛門時直接刺激或摩擦傷口； 五是術(shù)后創(chuàng)面敷料填塞過緊、繃帶壓迫過緊以及糞便嵌塞均可引起疼痛；六是術(shù)后瘢痕收縮壓迫神經(jīng)引起陣發(fā)性疼痛；七是術(shù)后局部引流不暢引起阻塞性疼痛。

2.西醫(yī)學(xué)關(guān)于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療

2.1 口服止痛劑：主要分為三類①非阿片類，包括阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛、萘普生等。②阿片類藥物，分為強(qiáng)阿片類與弱阿片類兩種，前者包括嗎啡、左啡洛、美散痛、哌替啶；后者包括可待因、右丙氧盼、輕考酮等等。阿片類藥物主要用于治療中度至重度疼痛。③輔助藥物，分為抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、及皮質(zhì)類固醇。

2.2外用西藥止痛劑：栓劑直腸給藥，如雙氯芬酸鈉栓、剛噪美辛栓、以及美施康定栓。膏劑外涂，如甲硝挫軟膏、硫糖銀軟膏、EMLA（恩納）軟膏、地爾硫卓軟膏均可起到鎮(zhèn)痛作用，并且前者還可促進(jìn)切口愈合。局部麻醉藥物外敷：如布比卡因、鹽酸羅哌卡因，少量噴灑在創(chuàng)面上可減輕疼痛。

2.3局部注射長效止痛劑：常用藥物有亞甲藍(lán)復(fù)合劑（以亞甲藍(lán)為主，與麻醉或其他多種藥物配比而成）、復(fù)方薄荷腦注射液（含薄荷腦、利多卡因、甘油、乙醇及注射用水）、

氫溴酸高烏甲素注射液等，以其效果好、作用時間長而廣泛應(yīng)用，適用于術(shù)后中度以上疼痛。

亞甲藍(lán)作為一種末梢神經(jīng)滅活劑，能阻礙神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，影響神經(jīng)的興奮性和傳導(dǎo)性，可逆性地?fù)p害末梢神經(jīng)髓質(zhì)的作用，而髓質(zhì)再生需要30天左右，故能達(dá)到長效止痛的目的，但其缺陷為起效前約有4 h-6h的潛伏期，此期間可產(chǎn)生燒灼樣劇痛，故需與短效麻醉鎮(zhèn)痛藥配合應(yīng)用。

復(fù)方薄荷腦注射液的鎮(zhèn)痛機(jī)制為阻滯神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，肛門周圍觸覺遲鈍，皮膚麻木，括約肌松馳，能夠達(dá)到迅速且持久的止痛效果。其缺陷為注射后個別患者出現(xiàn)頭暈、惡心、蕁麻疼等不良反應(yīng)。

氫溴酸高烏甲素注射液，是一種來源于烏頭的活性生物堿，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛機(jī)理為藥物直接經(jīng)血液循環(huán)作用于腦疼痛抑制系統(tǒng)，提高患者痛閾，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，具有起效較慢但維持時間長、無成癮性的特點(diǎn)，適用于中度以上疼痛。其缺陷為少數(shù)患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶等不適癥狀。

2.4硬膜外腔及骶管注藥鎮(zhèn)痛：連續(xù)硬膜外腔注射微量鎮(zhèn)痛藥物，可產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，通常選擇嗎啡，因其在椎管內(nèi)有提高痛閾和抑制痛覺傳導(dǎo)作用，且用微量輸液器以恒定流速、固定藥量連續(xù)硬膜外注藥可獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。

2.5自控鎮(zhèn)痛指患者根據(jù)疼痛程度通過PCA泵自行調(diào)整藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法，實現(xiàn)了可以根據(jù)患者個體差異、疼痛敏感性來調(diào)節(jié)止痛這一目標(biāo)，近年來，肛腸科臨床工作者在手術(shù)后應(yīng)用PCA取得了滿意的療效。其給藥途徑主要分為皮下、靜脈及硬膜外自控鎮(zhèn)痛等。然而，PCA也有一些缺陷，如置管所致血管及硬膜外腔感染和血腫以及所用藥物的毒副作用，使用的設(shè)備增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，影響了其在外科臨床上更為廣泛的運(yùn)用。

2.6超前鎮(zhèn)痛：廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施，以期阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下；狹義的超前鎮(zhèn)痛是指在切皮之前給予鎮(zhèn)痛藥從而減輕術(shù)后疼痛。目前，超前鎮(zhèn)痛的藥物有阿片類藥、局部麻醉藥、非留體類藥及留類麻醉藥等，它們既可聯(lián)合用藥也可單獨(dú)用藥，給藥方式也有多種模式：

靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、硬膜外、鞘內(nèi)、口服甚至吸入給藥以及聯(lián)合模式。由于疼痛往往是多因素多通路綜合作用的結(jié)果，如中樞敏化的產(chǎn)生、個體差異性大等特點(diǎn)，使得成功實施超前鎮(zhèn)痛有一定難度，目前混合痔術(shù)后應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛的方法在國外尚無報道，國內(nèi)僅有個別報道。

2.7平衡鎮(zhèn)痛：又稱“多模式鎮(zhèn)痛”或“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”，是指不同種類藥物聯(lián)合應(yīng)用起到相加和協(xié)同的止痛作用，以最小劑量來獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果，平衡鎮(zhèn)痛是在超前鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，臨床上可選擇在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

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