李學梅　王琰

【關鍵詞】抗菌藥；不合理應用；合理應用

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0666-02

抗菌藥物是用于預防和治療細菌性感染的一類藥物，分為人工合成抗菌藥（喹諾酮類等）和抗生素。其中抗生素是由細菌、真菌和放線菌等微生物產生的代謝產物。抗菌藥物在臨床上被廣泛用于細菌感染的治療，我院抗菌藥物使用基本合理，但仍存在不合理性和盲目性，部分品種的應用缺乏合理性，應嚴格掌握適應證，科學合理用藥。

1不合理使用抗菌藥物的現象

1.1 合理用藥 本人在錦林醫(yī)院的門診中經常看到，在臨床治療和預防的過程中，用藥者未合并細菌感染，無應用抗菌藥物的必要，如普通感冒、麻疹、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等疾病發(fā)病系病毒感染所致，并未合并細菌感染，無應用抗菌藥的必要癥候。盲目使用抗菌藥物非但不能控制病毒感染，反而會影響或加重某些病癥患者的病情，如使病毒性肝炎患者增加肝臟負擔，不利于肝功能恢復。另外，很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預防用藥可能引起耐藥菌感染和不良反應。

1.2 用藥不合理 特殊人群用藥不合理，比如給老年人、小兒、孕婦、哺乳期婦女用抗生素品種、劑量不準確。

1.3 用藥起點高 頻繁更換抗生素，不斷升級，能用第一或第二代抗生素的，用第三代甚至第四代抗生素，發(fā)現療效不明顯很快更換級別高的抗生素。

1.4 聯(lián)合用藥不當 抑菌劑如紅霉素和殺菌劑頭孢霉素聯(lián)合應用。

2 合理應用抗生素

2.1 根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物 每一種感染性疾病可能由不同致病菌引起，所以應根據具體的疾病，取血、尿、痰、膿液、腦脊液等檢查病原菌并做藥敏測定，每一種細菌對不同的抗菌藥物敏感性是不一樣的，如在對186株金黃色葡萄球菌藥敏試驗中，萬古霉素100%敏感，未發(fā)現耐藥；其中耐甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）對青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟均100%耐藥。在臨床中如不能及時檢出病原菌和進行藥敏試驗的，也可以根據臨床用藥經驗和感染部位先選用抗菌藥物，對嚴重或混合感染應首選廣譜殺菌類抗菌藥物進行治療，然后再根據療效、細菌培養(yǎng)和藥敏結果，及時調整治療方案。

2.2 根據抗菌藥物的抗菌譜選擇藥物 耐酶青霉素類如苯唑西林、氯唑西林等可用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染，廣譜青霉素類如氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用，但對革蘭陽性菌的作用不及青霉素，而氨芐西林對腸球菌的作用則比青霉素強。再如頭孢菌素，第1代頭孢菌素由于對革蘭陰性桿菌作用差，一般不作為革蘭陰性菌感染的經驗用藥：第1代和第2代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用優(yōu)于第3代頭孢菌素，但對革蘭陰性桿菌的作用不及第3代頭孢菌素。第2代頭孢菌素對銅綠假單胞菌無效，而第3代頭孢菌素則對銅綠假單胞菌有效，在第3代頭孢菌素中又以頭孢他啶對銅綠假單胞菌的作用最強。第4代頭孢菌素對絕大多數的革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有很強的殺菌作用，包括產β一內酰胺酶耐藥菌株及銅綠假單胞菌。

2.3 根據抗菌藥物的體內分布特點選擇抗菌藥 在血液供應豐富的組織，抗菌藥物一般濃度較高.這些組織的感染一般較易控制：而在血供差的組織如骨、前列腺和腦脊液中則較低，不易達到殺菌或抑菌濃度。因此在選用的抗菌藥物對病原菌敏感的前提下，應結合抗菌藥物在體內的分布特點選擇藥物，如克林霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星等在骨骼組織中可達較高濃度。故在治療骨感染時可根據病原菌的敏感情況，選用上述在骨中濃度高的抗菌藥物；氟喹諾酮類、紅霉素及四環(huán)素等在前列腺中可達較高濃度，故細菌性前列腺炎可根據病原菌選用上述藥物；氯霉素、磺胺類藥物、利福平、異煙肼、甲硝唑、替硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶等較易透過正常血一腦屏障進入腦脊液中，在腦炎發(fā)生時頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、青霉素等也可透過血一腦屏障進入腦脊液，在腦脊液中達到有效濃度，因此上述藥物可作為顱內感染的選用藥物。

2.4 根據藥物的代謝特點合理給藥 為了保證抗菌藥物給藥期間在體內保持有效血藥濃度.發(fā)揮最大的抗菌效果，減少耐藥菌的產生，應根據藥物代謝動力學的特點選擇合適的給藥間隔。對時間依賴性抗生素，如β一內酰胺類抗菌藥物、克林霉素等應一日內多次給藥；對濃度依賴性抗生素。如氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多為一日劑量一次給藥；對時間依賴性弱且半衰期較長或抗菌活性持續(xù)時間較長的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西鈉和阿奇霉素等可選擇一日一次給藥。

2.5 外科手術預防用藥 正確的預防用藥可防止術后感染的發(fā)生，還可避免術后長期應用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應和二重感染 需要預防用藥的手術包括手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及到重要臟器、異物植入術、高齡或免疫缺陷等高危人群者。不合理的手術預防用藥主要表現在手術前后長時間使用抗菌藥物預防感染，不符合《抗生素應用指南》的“分類選用，短程用藥”原則。一般情況下，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖適等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需要預防用藥，手術后無需長期用藥。

2.6特殊情況應用抗菌藥物注意事項

2.6.1腎功能減退患者應用抗菌藥物注意事項 腎功能減退患者選擇抗菌藥物時，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮患者腎功能損害程度、抗菌藥物對腎臟毒性的大小，腎功能損害對抗菌藥物動力學的影響，血液透析、血液濾過及腹膜透析對藥物清除的影響等。

2.6.2腎功能減退患者抗菌藥物給藥 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。

2.6.3肝功能不全患者應用抗菌藥物注意事項 肝功能不全患者選用抗菌藥物時，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應的可能性，肝功能不全對該類藥物動力學的影響等，盡量選用主要經腎臟排泄且毒性低的品種。

2.6.4新生兒患者應用抗菌藥物注意事項 新生兒患者選用抗菌藥物時，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)、新生兒抗菌藥物動力學特點如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異，以及抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響等，一般應選用青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗生素，避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物。

2.6.5妊娠期婦女應用抗菌藥物注意事項 妊娠期患者選用抗菌藥物時，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥物動力學變化等因素，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應選擇風險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風險。

2.6.6哺乳期婦女應用抗菌藥物注意事項 必須應用抗菌藥物時應選擇安全、在乳汁中濃度低的藥物，如青霉素類與頭孢菌素類。注意調整用藥與哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。

2.6.7老年患者應用抗菌藥物注意事項 老年患者選用抗菌藥物時應根據感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果以及藥品不良反應等具體情況，結合老年人的生理特點合理使用，盡量使用不良反應小的殺菌劑，并依據腎功能指標（內生肌酐清除率）調整用藥方案，以達到安全、有效目的

合理使用抗菌藥物，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還可以提高患者的治愈率。為了達到這一目標，就需要我們不斷加強對相關醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，并完善各項合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，從而減少耐藥菌的產生，為人類的健康提供保障。

總而言之，合理使用抗生素是目前無論醫(yī)院管理者還是臨床醫(yī)務人員都要認真面對的問題，它關系到人類是否會回到“無抗生素時代”，關系到我們每個人身心健康是否有保障的問題。追其過度使用的原因很多，我們應盡反思，積極參與到“合理使用抗生素管理”這項具有深遠影響意義的工程中。減少因不規(guī)范的使用或濫用而產生的不良反應，更好的發(fā)揮每一種抗生素的作用，保證每個感染患者的救治療效。

參考文獻

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