蔣坤　李夏冰　李丹妮

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出；硬膜；感染

【中圖分類號】R681.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0555-01

腰椎間盤突出癥是常見病，多發(fā)病，隨著信息技術(shù)的提高及運用廣泛，腰椎間盤突出癥已經(jīng)越來越年輕化，長期的慢性疼痛嚴重困擾此類人群，造成睡眠障礙，抑郁，嚴重者出現(xiàn)心理障礙，而腰椎微創(chuàng)手術(shù)給廣大患者帶來福音，它具有創(chuàng)口小，出血少，痛苦小，恢復時間短，更容易讓患者接受等優(yōu)點。由于手術(shù)視野局限，術(shù)后并發(fā)癥同樣不可忽視，腦脊液漏等比較常見，嚴重者造成顱內(nèi)感染，甚至死亡。本文就一腰椎間盤突出術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的護理體會匯報如下：

1.臨床資料

患者，男，25歲，緣于七月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰部疼痛，并向左下肢放射、明顯活動受限，足部麻木跛行，僵硬感，足趾發(fā)涼，無肌肉麻痹等癥狀，腰部活動受限，疼痛呈持續(xù)性。查體：生命體征平穩(wěn)，脊柱無明顯畸形，腰骶部皮膚無破潰出血，棘突及椎旁壓痛，叩擊痛，并向左下肢放射，坐骨神經(jīng)骨盆出口處沿線壓痛，左下肢直腿抬高試驗陽性（約30度），右下肢直腿抬高試驗陰性，左側(cè)翹拇肌力4級，肌張力未見明顯異常，左小腿后側(cè)，足背，足底感覺較對側(cè)減退，各關(guān)節(jié)活動良好，左側(cè)跟腱反射消失。我院腰椎正側(cè)位，過伸過屈位，雙斜位X片示：腰椎輕微右側(cè)彎，未見明顯滑脫、失穩(wěn)、峽部裂表現(xiàn)。腰椎MRI示：腰5骶1巨大椎間盤突出（左側(cè)），腰4/5椎間盤突出，腰椎CT示：腰5骶1巨大椎間盤突出伴鈣化。入院后按骨科護理常規(guī)，二級護理，完善常規(guī)檢查，擇期手術(shù)治療。于2014年10月14日在硬膜外麻醉下行后路鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)中失血200ML，留置導尿管和傷口引流管各一根，術(shù)后安全返回病房。術(shù)后給予平臥位，按骨科護理常規(guī)，硬膜外麻醉護理常規(guī)，二級護理。輸液總量為800ML每日，主要是消腫，脫水，改善循環(huán)等治療。術(shù)后第二天腰腿痛癥狀改善，傷口疼痛，評為為2分，可忍受，拔出導尿管，患者自行排尿，術(shù)后第三天拔除傷口引流管。術(shù)后第7天見傷口處滲出較多，勤換藥，發(fā)熱，最高38.3度，切口區(qū)壓痛，周圍腫脹，頭頸部疼痛，頸項強直，腰椎MRI示硬膜外異常信號，提示椎管內(nèi)硬膜外廣泛感染可能。結(jié)合檢驗結(jié)果，懷疑傷口感染可能，行傷口局部穿刺，送細菌培養(yǎng)加藥敏培養(yǎng)出革蘭陽性球菌。邀全院會診，即急診行脊柱開窗引流術(shù)，術(shù)后進入監(jiān)護室，予一級護理，抗感染，脫水，補液，術(shù)后第一天患者一般情況良好，神經(jīng)癥狀有所改善，感染得到控制，病情較為穩(wěn)定，未發(fā)生神經(jīng)損害并發(fā)癥?，F(xiàn)患者系數(shù)后第十天，傷口愈合好，雙下肢感覺運動好，生命體征平穩(wěn)，于2014年11月17日康復出院。

2.臨床護理

2.1心理護理：

相偉（1）等將腰椎間盤突出癥的患者分為實驗組和對照組，實驗組選拔業(yè)務知識水平高的護士制定一系列的心理干預措施，結(jié)果實驗組的康復情況及滿意度比對照組大大提高，說明心理護理在腰椎間盤突出癥患者的重要性。朱冬梅（2）等將心理護理運用于再手術(shù)的患者中，緩解了患者的緊張，焦慮，抑郁的情緒，明顯提高患者的生存質(zhì)量，增強社會積極態(tài)度和主觀幸福感，從而減輕疼痛。由于患者青年男性，長期的疼痛導致對疼痛的耐受力差，懼怕手術(shù)，加之術(shù)后感染，再次手術(shù)，對手術(shù)失去信心，有絕望的心里，患者入住ICU，環(huán)境陌生，無家屬陪伴，孤獨疼痛，ICU入住全危重或大手術(shù)后患者，加重恐懼心理。我科選擇具有豐富護理經(jīng)驗，個人素質(zhì)好，業(yè)務能力強的護士進行心理疏導，運用語言及圖文給患者講解手術(shù)的過程，減少恐懼心理，列舉老人或比其年輕的成功的案例或術(shù)后恢復即將出院的患者現(xiàn)身說法，鼓勵患者以積極的心態(tài)去面對，盡顯男兒本色。每天有規(guī)定時間允許家屬探視，告知家屬帶著樂觀情緒探視，以防消極情緒感染患者，做好隔離防護措施。待患者病情穩(wěn)定，將每天的報紙放在床旁，聽聽輕音樂，看看喜劇，護理工作人員每天帶著微笑為患者服務，收到滿意的效果。

2.2治療護理：患者第二次手術(shù)，術(shù)中取俯臥位，在右側(cè)腰1/2椎板開窗，見椎管內(nèi)較多膿液聚集，腰1以遠硬膜囊受壓明顯，抽取膿液后送細菌培養(yǎng)+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后硬膜囊復張，以硬膜外導管在椎板開窗處沿硬膜外腔向上探入15CM，約到胸6水平，用生理鹽水緩慢沖洗，沖洗出少量膿性液體。沿左腰5骶1原MED切口切開皮膚，皮下，有大量血性積液流出，鈍性分離左側(cè)骶嵴肌到達原腰5骶1左側(cè)椎板開窗處，該節(jié)段椎管內(nèi)有少量稀薄膿液，取標本送細菌培養(yǎng)+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后，在右側(cè)腰1/2椎板開窗處以硬膜外導管沿硬膜外腔向下探入15CM，用生理鹽水緩慢沖洗，在腰5骶1椎板開窗處沖洗出少量膿性液體。在腰1/2切口兩側(cè)各放置一根引流管，在腰5骶1椎切口左側(cè)放置一根引流管，關(guān)閉切口。培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素及美羅培南敏感。醫(yī)囑予美羅培南1.0g，2/日，1次/8小時，萬古霉素0.5g，2/日，1次/8小時，兩組抗生素嚴格執(zhí)行時間，定時交替靜脈輸注（3）。密切觀察切口引流量，生命體征，定時復查血常規(guī)，血沉，C反應蛋白等。

2.3體位的護理：

術(shù)后去枕平臥6小時后改為半坐臥位，床頭搖高60度，床尾為屈曲狀態(tài)，雙腳踩硬枕，頭墊軟枕，提高舒適度，臀下墊波浪形水墊，減輕患者半臥位對骶尾部的壓力（4），水墊上墊軟毛巾，隔離水墊的溫度。每兩小時協(xié)助患者翻身，改變體位，待患者自理能力增強時，自己翻身，提高患者自己動手能力，讓其感覺到自己在一天天好轉(zhuǎn)，增強疾病恢復的信心。由于患者腰椎間盤突出術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，頭暈頭痛，頸項強直，腦膜刺激征陽性，結(jié)合血常規(guī)，C反應蛋白，血沉和腦脊液穿刺細菌培養(yǎng)，MRI檢查確診為硬膜外感染，為防止感染的擴撒，采取半坐臥位，利用體位使感染局限，放置傷口引流管，傷口用厚厚的敷料包扎，以壓迫止血，促進淤血及膿液排出。

2.4傷口及引流管的護理：

保持傷口干燥，有滲出時隨時換藥，注意無菌操作，注意引流管的通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量。應用?？谱灾聘箮Ч潭▊?，防止敷料撕脫，暴露傷口，減少感染幾率。每天早晨記錄前一天的傷口引流的顏色，性質(zhì)及量，有出現(xiàn)傷口引流增多，顏色變淡等情況立刻報告醫(yī)生。術(shù)后第四天，傷口引流小于10ML，先拔除未開窗處引流管，引流液進一步減少時拔除所有傷口引流管。

2.5飲食護理：

術(shù)后常規(guī)禁食6小時后改為流質(zhì)飲食，采用我院營養(yǎng)科配置的全吸收營養(yǎng)液250ML，每日3次，患者吸收良好，無腹脹現(xiàn)象，加至每日5次，分別為7點11點.15點.19點.23點各250ML，能夠滿足營養(yǎng)需求，未出現(xiàn)低蛋白血癥。待消化正常后，鼓勵患者家屬做患者想吃的飯菜，每到餐點時運用餐館的菜單，刺激患者的感官，增加食欲。

2.6大小便護理：

保持大小便通暢。便秘是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，原因很多，如進食膳食纖維少，運動減少，長期臥床，疼痛刺激，止痛藥的使用等。直接原因有三類：一類是結(jié)腸性便秘，主要是結(jié)腸運動遲緩或結(jié)腸痙攣，內(nèi)容物滯留過久不能進入直腸，水分吸收過多，導致大便干結(jié)，難以排出。一類是直腸性便秘，主要是直腸運動異常，張力下降或反應遲鈍，導致排便反射不完全或便意缺失，引起大便滯留過久。一類是肛門括約肌或盆地肌功能異常， 導致排便運動不協(xié)調(diào)，不能將糞便順利排出。每天指導患者以肚臍為中心，順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動，同時結(jié)合導瀉劑，囑咐患者多飲水，促進排便和排氣（5）。采用我院自制全吸收營養(yǎng)素飲食，大便產(chǎn)生少。當大便干燥時采用開塞露40ML肛門注入。避免增加腹壓的行為，防止硬脊膜破裂，造成腦脊液漏。術(shù)前留置尿管，用碘伏行會陰擦洗每天兩次，術(shù)后第二天拔出尿管，患者自行解小便，縮短留置尿管時間，囑咐患者喝水每天至少3000ML以上，減少感染機會。

2.7皮膚護理：

保持床單位的平整，無碎屑，保持皮膚干燥，潮濕立即更換。由于患者持續(xù)半坐臥位，骶尾部皮膚受壓嚴重，使用波浪形水墊墊于臀下，毛巾覆蓋，減輕壓力，每兩小時翻身，檢查皮膚，更換水墊，改變受力點。床上擦浴每天兩次，保持皮膚清潔。

2.8功能鍛煉：

術(shù)后第一天指導患者行支腿抬高鍛煉，每天三次，每次15-20下，踝泵運動，每天三次，每次30下，預防神經(jīng)根粘連。術(shù)后3周天行腰背肌功能鍛煉，五點式，三點式，飛燕式等。由于患者二次手術(shù)，創(chuàng)口較大，功能鍛煉時間可推遲，但患者為青年男性，身體基礎(chǔ)條件好，恢復快，未出現(xiàn)不良反應?；颊咝g(shù)后第十天一般情況良好轉(zhuǎn)出ICU，第十一天可下床活動。

骨科術(shù)后感染尤其是硬膜外及顱內(nèi)感染發(fā)病率較低，一旦發(fā)病，病情兇險，患者痛苦大，顧慮多，輕者影響手術(shù)效果，重者危及生命，治療時間長，費用昂貴。所以預防最重要，一旦發(fā)生，需積極重視，嚴密精心護理，及時挽救患者性命。

參考文獻

[1] 相偉.許淑娟.心理護理在腰椎間盤突出患者中的應用.科技創(chuàng)業(yè)家2013年09月（下）

[2]朱冬梅等.心理護理在腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者中的應用.東南國防醫(yī)藥.2013年5月第15卷第3期

[3]王平均.李少輝.楊小龍.申自權(quán).王成潤.腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷和治療.頸腰痛雜志2014年第35卷第1期

[4]姚笛翠.蔡秋琴.姚笛翡.腎移植術(shù)后使用波浪形水墊預防尾骶部壓瘡的效果.全科護理2013年8月第11卷第8期下旬版

[5]包琴琴.腹部按摩聯(lián)合中藥外敷治療骨科術(shù)后便秘50例.