李桂文　胡春梅

【摘要】 前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤最常見的好發(fā)部位，手術(shù)難度較大， 病死、病殘率較高。治療前交通動脈瘤要求高超的手術(shù)技巧和詳細的手術(shù)計劃。本文主要介紹處理前交通動脈瘤的方法與術(shù)后護理。

【關(guān)鍵詞】前交通動脈瘤；手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合治療；護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0545-02

前交通動脈瘤是最復(fù)雜的動脈瘤之一。前交通動脈瘤主要癥狀是蛛網(wǎng)膜下腔出血，常通過MRI掃描發(fā)現(xiàn)。處理前交通動脈瘤成功的關(guān)鍵是詳細的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)計劃。且前交通動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥有一定特征，術(shù)后護理應(yīng)全面且及時，密切觀測患者生命體征變化并及時采取措施可有效降低術(shù)后并發(fā)癥。

一、前交通動脈瘤手術(shù)治療

1、術(shù)前準(zhǔn)備

外科處理前交通動脈瘤需要詳細的影像檢查，包括CT、DSA和MRI。最近研究顯示CT和MRI血管造影因無創(chuàng)傷性對于傳統(tǒng)方法有一定的優(yōu)勢。尤其，CT血管造影可以顯示動脈瘤的大小、形狀、穿通動脈的位置及與周圍骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在我們中心，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常規(guī)行四血管造影，考慮前交通動脈瘤的病人，無論是破裂的還是未破裂的均行CTA，可以描述動脈瘤解剖特征，對于手術(shù)非常關(guān)鍵。

2、腦保護

在我們治療中心，動脈瘤病人常規(guī)使用巴比妥類藥物，并使腦電活動處于抑制狀態(tài)。臨時阻斷前使用巴比妥類藥物是最有效的，根據(jù)需要使腦電活動處于抑制狀態(tài)。研究已經(jīng)證明巴比妥類藥物對臨時血管阻斷的缺血性腦損傷非常有效，并且可降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓，機理是巴比妥類藥物可降低腦代謝。亞低溫療法也有助于腦保護。臨時阻斷血管時，應(yīng)避免低血壓，并常保持于麻醉醫(yī)師溝通。

3、前交通動脈瘤的手術(shù)入路

對于大的前交通動脈瘤，我們常規(guī)使用額眶顴入路，對于小的前交通動脈瘤，使用改良額眶顴入路，只切除眶頂和翼點，保留顴弓。這種入路通過擴大骨切除，可以擴大暴露范圍，減少腦壓迫。標(biāo)準(zhǔn)額眶顴入路，需要切除眶緣、頂及外側(cè)壁。

二、手術(shù)護理

（一）、術(shù)前護理

1、合理膳食及保持大便通暢

要訓(xùn)練病人床上大小便，指導(dǎo)病人進食高營養(yǎng)、高膳食纖維、高維生素、低脂肪、易消化的食物，多吃蔬菜和水果，對便秘的病人可給便乃通或番瀉葉等緩瀉劑代茶飲。否則手術(shù)患者可能因便秘致動脈瘤破裂而改行急診手術(shù)。

2、病情觀察及輸液治療

擇期手術(shù)的病人，防治腦水腫，遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇脫水時，應(yīng)在20～30 min內(nèi)滴入；注意觀察患者意識、瞳孔和生命體征，保持呼吸道通暢，昏迷者要及時吸痰，翻身拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生。

3、股動脈造影的護理

穿刺點加壓包扎24 h，防止穿刺部位血腫；注意觀察穿刺側(cè)肢體有無缺血情況，包括穿刺側(cè)肢體的顏色、皮溫、遠端動脈搏動情況及靜脈回流等情況；如發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。

（二）、術(shù)后護理

1、密切觀察病情

術(shù)后患者立即入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，24 h心電監(jiān)護，吸氧，嚴(yán)密觀察患者的頭痛、神志、瞳孔、肢體活動和生命體征等變化。對于昏迷病人，監(jiān)護病房必須備呼吸機并保持患者呼吸道通暢（特別是術(shù)后未能拔除氣管插管的患者）。保證靜脈通暢，安排輸液順序，記錄24 h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。

2、控制血壓

為防止顱內(nèi)壓及血壓突然升高，每1 h測血壓并記錄，保持血壓平穩(wěn)。血壓過高，可造成手術(shù)區(qū)域血管破裂，可適量應(yīng)用降壓藥；血壓過低可致腦缺血和腦梗塞，應(yīng)及時補液。因術(shù)后患者多合并腦水腫，所以應(yīng)將血壓維持在正常偏高水平，即將血壓控制在130～140/85～90 mmHg，以利于腦血流灌注。

3、腦血管痙攣的護理

術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率為41%～71%，腦血管痙攣可引起腦缺血，繼而引起腦水腫或腦梗死，造成死亡或病殘。頭痛、意識障礙、腦膜刺激征進行性加重、持續(xù)高熱均提示可能為腦血管痙攣；已經(jīng)發(fā)生腦血管痙攣的應(yīng)遵醫(yī)囑立即實施“3H”療法（高血壓、高血容量、高血液稀釋度）；目前常用的鈣離子拮抗劑如尼莫同是擴張藥物，需要避光，靜脈微泵維持，輸入時間長達20～24 h，常存在皮膚發(fā)紅、多汗、心率改變等并發(fā)癥，需加強巡視。

4、術(shù)區(qū)引流管護理

術(shù)區(qū)引流管可能放置在硬膜外或硬膜下，是將術(shù)野血液和腦脊液等引流至體外。正常引流液是淡紅色，量少，或可能有較多澄清腦脊液。護理人員應(yīng)保持各引流管的通暢，觀察并記錄每日的引流液性狀、顏色、量等。應(yīng)避免引流管受壓、扭曲、阻塞和脫落，并每日更換引流袋。如果引流液顏色鮮紅，引流量突然增多，提示有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生；如果每日引流腦脊液量較多，也應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。

5、合并精神障礙的護理

前交通動脈瘤患者術(shù)后易并發(fā)認知障礙等精神障礙，而認知障礙對患者綜合功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量有明顯影響。術(shù)后早期患者可有煩躁不安等表現(xiàn)，患者在躁動時可能拔出體內(nèi)引流管甚至因血壓波動發(fā)生動脈瘤再次破裂，需及時使用約束帶及魯米那等鎮(zhèn)靜藥；應(yīng)熟練使用常用的智力測定量表如Wechsler智力量表等，對早期診斷精神障礙有利；對診斷明確的患者，早期采取相應(yīng)治療措施，部分患者的認知障礙癥狀可明顯減輕甚至消失。

6、腰椎穿刺的護理

術(shù)后腰穿放血性腦脊液可減輕有害物質(zhì)的釋放，減輕頭痛及腦血管痙攣的發(fā)生。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多的患者，為了提高治愈率，縮短治療周期，術(shù)后根據(jù)具體的情況，可行腰椎穿刺腦脊液置換或持續(xù)引流。腰穿術(shù)后應(yīng)囑患者去枕平臥6 h，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可能系腰穿后低顱內(nèi)壓表現(xiàn)，可適當(dāng)補充輸液量。

7、神經(jīng)功能障礙的護理

患者術(shù)后可有肢體感覺和運動障礙，多因術(shù)后腦血管痙攣所致。因此，除給予藥物治療外，對癱瘓肢體應(yīng)盡早進行功能鍛煉。應(yīng)做到主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合、床上鍛煉與離床鍛煉相結(jié)合；對失語的患者，應(yīng)加強語言再學(xué)習(xí)，應(yīng)向家屬說明功能鍛煉的時機和方法，以便密切配合取得成效，與患者多交流，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報，循序漸進。不要操之過急，導(dǎo)致患者及家屬對鍛煉失去信心。

8、其他

鼻飼及昏迷者應(yīng)做好口腔護理并及時補充各種維生素，預(yù)防口腔潰瘍；眼瞼不能閉合者，用鹽水紗布覆蓋或滴眼藥水、涂眼藥膏，防止發(fā)生暴露性角膜炎，必要時可行眼瞼縫合；有尿管的患者，應(yīng)行膀胱沖洗，保持患者會陰部干燥、衛(wèi)生，待患者清醒早期即開始行膀胱功能鍛煉；大便不通暢者切忌用力排便，這樣會引起顱內(nèi)壓增高，有再出血的危險，應(yīng)多給水果、青菜等膳食纖維，必要時可予緩瀉劑保持大便通暢；預(yù)防肺內(nèi)感染應(yīng)及時翻身拍背協(xié)助患者排痰，痰液粘稠不易排出者及時吸痰并行霧化吸入，取痰液做培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素，必要時行氣管切開術(shù)。

中醫(yī)中藥的術(shù)后康復(fù)治療，本病在中醫(yī)上多屬于氣血瘀滯，痰氣搏結(jié)，術(shù)后三周用通竅活血湯配合二陳湯通竅活血，化痰散結(jié)。赤芍3克 川芎3克 桃仁9克（研泥） 紅棗7個（去核）紅花9克 老蔥3根（切碎） 鮮姜9克（切碎） 麝香0.15克（絹包） 陳皮 9克 云苓12克 清夏10克。

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