劉英

【中圖分類號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0462-01

俯臥位是脊柱后路手術(shù)的最常用體位[1]。俯臥位具有手術(shù)視野暴露充分，手術(shù)切口不偏離中線，便于手術(shù)醫(yī)生操作等優(yōu)點(diǎn)[2]，但因其體位特殊性，特別是在麻醉狀態(tài)下，患者的知覺部分或全部消失，各種保護(hù)性反射減弱或喪失，使并發(fā)癥的可能性增大。

1 臨床資料

2009年1月—20114年12月共有脊柱俯臥位手術(shù)者900例，其中男500例，女400例，年齡26—65歲，體重52—112kg；全麻785例，連續(xù)硬膜外115例。所有手術(shù)順利，早期患者發(fā)生1例眼部紅腫畏光，2例顴部表皮破潰，其他未發(fā)生因手術(shù)體位擺放不當(dāng)而出現(xiàn)壓瘡，未出現(xiàn)與手術(shù)護(hù)理不當(dāng)有關(guān)并發(fā)癥。病人術(shù)中安全得到保障。

2 安全隱患及影響因素

2.1由仰臥位改變?yōu)楦┡P位時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)功能紊亂，全身麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)血流動(dòng)力學(xué)有明顯波動(dòng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)功能紊亂，給病人帶來不利影響，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2]。原因有以下兩點(diǎn)：一為全麻后由于交感神經(jīng)被不同阻滯，加之肌肉松弛無力，使循環(huán)系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力進(jìn)一步削弱，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液受體位的改變影響很大，不同體位改變所致的重力作用，可使血液重新分配[2]。二為翻身至俯臥位，胸腔腹腔受壓，可引起下腔靜脈不同程度回流受阻，出現(xiàn)血壓下降和心率變化[2]。

2.2眼及面部受壓可引起嚴(yán)重并發(fā)癥 患者頭部接觸馬蹄形頭架位置不當(dāng)可致眼部并發(fā)癥，甚至失明，其原因與直接作用于眼球的壓力增高，導(dǎo)致眼內(nèi)壓力增高，超過視網(wǎng)膜灌注壓[2]。在使用馬蹄形頭托時(shí)，前額和顴骨是頭面部主要受力點(diǎn)，前額、顴骨受壓造成局部壞死，是俯臥位并發(fā)癥之一[2]。其原因是廠家生產(chǎn)的頭托較硬，尺寸不能調(diào)整。如在使用前不對頭托進(jìn)行適當(dāng)加工，使頭部重力不能均勻地分布于頭部各著力點(diǎn)，致使承受壓力較多的部位受壓缺血缺氧，發(fā)生壓瘡[3]。

2.3脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷 全麻后由于肌肉韌帶松弛，全身關(guān)節(jié)處于無支撐保護(hù)狀態(tài)，翻身時(shí)頭部與脊柱未保持同一縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)易造成脊髓損傷。眶上神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)俯臥位時(shí)易受壓致傷[2]。原因：頭托與前額長期接觸，可致眶上神經(jīng)受壓；尺神經(jīng)在雙上肢屈曲置于頭兩側(cè)時(shí)易受壓造成神經(jīng)損傷；胸墊過長長期壓迫腋窩，可致腋神經(jīng)受壓；股外側(cè)皮神經(jīng)受壓，術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)感覺減退區(qū)域[2]。

2.4皮膚壓瘡 俯臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)為兩側(cè)肩峰的前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝、脛前、腳趾等。且這些部位為骨隆突處或肌肉脂肪較薄弱處，長期受壓易引起壓瘡[4]。

2.5軟組織損傷 麻醉后患者基本失去機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力，俯臥位時(shí)女性患者乳房位于肋骨與體位墊之間，受擠壓易引起損傷。男性患者的陰莖和陰囊皮膚薄，血運(yùn)豐富，極易受壓損傷[4]。

3 護(hù)理對策

3.1頭托改造 由于馬蹄形頭托質(zhì)地較硬，使用前必須包裹海綿或棉花增加柔軟度，有條件的可用C型水凝膠軟墊墊于馬蹄形托架上，或使用減壓貼保護(hù)，眼睛、鼻子、嘴巴不要受壓，下頜懸空。沒有水凝膠軟墊和減壓貼的可在額下墊以軟袋液體，兩側(cè)顴骨面頰用兩塊形狀高度適宜的海綿墊墊起。水凝膠軟墊與軟帶液體不能與皮膚接觸，用柔軟棉布覆蓋，減少面部并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

3.2合理擺放體位 根據(jù)患者體形調(diào)整體位胸墊長度、寬度，用3塊水凝膠方墊縱向平鋪于胸墊上，既保證柔軟度又減輕俯臥位時(shí)對患者胸腔腹腔的壓力。前臂外展不超過90°避免損傷臂叢神經(jīng)，雙臂不可置于托手板邊緣，防止尺神經(jīng)受壓損傷。雙膝關(guān)節(jié)下墊水凝膠頭圈，大腿與軀干呈20°沒小腿上翹于大腿呈30°，約束帶固定于大腿中段，脛前與足背交界墊高腳趾離開手術(shù)床面，既保持膝關(guān)節(jié)功能位，又防止足下垂與壓傷。

3.3翻身時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士至少5人同時(shí)努力共同完成。麻醉師站于頭側(cè)，兩人站于手術(shù)床一側(cè)，兩人站于推車一側(cè)。翻身時(shí)要將患者兩手臂置于身體兩側(cè)，頭部、脊柱保持同一縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉。

3.4術(shù)中觀察 術(shù)中觀察包括生命體征、出血、體位的安全。其中體位的安全最為重要。手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)要定時(shí)對病人的頭面、四肢、骨隆突處進(jìn)行按摩，對受壓部位要定時(shí)抬高，1min—2min增加受壓部位血液循環(huán)，減少壓瘡。另外要注意體位架是否發(fā)生移位，特別是術(shù)中喚醒前后一定要注意體位變化。如有變化，條件允許情況下，停止手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整[2]。

4 小結(jié)

擺體位時(shí)要遵守安全原則、舒適原則、符合力學(xué)原則、利于術(shù)中暴露原則、利于手術(shù)原則，只有按照這幾點(diǎn)原則進(jìn)行操作，并通過對患者耐心細(xì)致的護(hù)理，才能保證患者手術(shù)安全，保證患者圍手術(shù)期的安全，使患者順利度過手術(shù)期[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]周亞昭，華薇.脊柱后路手術(shù)體位護(hù)理的難點(diǎn)及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（12）：1126-1127.

[2]張圣潔，王惠珍，徐梅，等.脊柱側(cè)彎手術(shù)俯臥位病人安全隱患分析及防護(hù)[J].護(hù)理研究，200912月第23卷第2期增刊：4-5.

[3]王巧桂，周亞昭.俯臥位脊柱后路手術(shù)病人術(shù)中面部并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對策[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（12）：866-867.

[4]杜肖黎，紅霞，蘇玉錦.循證護(hù)理在預(yù)防脊柱手術(shù)俯臥位并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41（7）：881-883.